陳斌,李榮,吳慧超

(上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市 201112)

2015年6月，上海市啟動(dòng)了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，改革出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(滬府辦發(fā)〔2015〕6號(hào))中要求建立家庭醫(yī)生為主體的服務(wù)模式與運(yùn)行機(jī)制，為簽約居民提供綜合的、連續(xù)的、全程的健康服務(wù)與管理。以此為基礎(chǔ)配套出臺(tái)了《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》(滬衛(wèi)計(jì)基層〔2015〕19號(hào))，文件在2011年探索實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)[1]1.0版本的基礎(chǔ)上，明確實(shí)施家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)，即家庭醫(yī)生服務(wù)的2.0版本：1個(gè)家庭醫(yī)生+1個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)+1個(gè)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的首批試點(diǎn)單位之一，2015年起閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照衛(wèi)生計(jì)生委的工作要求，探索了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)內(nèi)容，2017年初圍繞著家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)一步深化改革，打破了原有的全科團(tuán)隊(duì)大團(tuán)隊(duì)模式，按照“1+1+X”(1個(gè)全科醫(yī)生+1個(gè)護(hù)士+1個(gè)或多個(gè)社區(qū)志愿者或鄉(xiāng)村醫(yī)生)的形式設(shè)置了66個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，家庭醫(yī)生按照“2+1+1+1”的時(shí)間安排開(kāi)展服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“簽約—評(píng)估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式。改革后，社區(qū)各類(lèi)人群的簽約率及管理率上升顯著，延處方[2]、長(zhǎng)處方[3]預(yù)約轉(zhuǎn)診等家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率顯著上升，成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于閔行區(qū)的浦東地區(qū)，轄區(qū)范圍102.3平方公里，包含了有54個(gè)村，62個(gè)居委會(huì)；戶籍人口109 088人，常住人口287 009人；中心現(xiàn)有1個(gè)總院、3個(gè)分中心、4個(gè)服務(wù)站、7個(gè)家庭醫(yī)生工作室、32個(gè)村衛(wèi)生室；現(xiàn)有職工407人，其中衛(wèi)計(jì)人員361人，全科醫(yī)生69人，從事家庭醫(yī)生工作的66人。

1.2 方法

1.2.1 管理模式。針對(duì)傳統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)管理模式逐漸暴露出服務(wù)管理僵化、服務(wù)效率降低、團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力差等問(wèn)題，為了進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的開(kāi)展，管理上在原有的醫(yī)務(wù)科與預(yù)防保健科之外，設(shè)置了家庭醫(yī)生服務(wù)科，管理崗位設(shè)科長(zhǎng)1名、副科長(zhǎng)(片長(zhǎng))4名，在總院及3個(gè)分中心均設(shè)置家庭醫(yī)生服務(wù)中心，崗位設(shè)置工作人員5人。打破了原有的全科團(tuán)隊(duì)大團(tuán)隊(duì)模式，根據(jù)服務(wù)半徑和轄區(qū)常住人口，合理劃分責(zé)任范圍，由家庭醫(yī)生牽頭，按照“1+1+X”的形式組建了66個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)家庭醫(yī)生年度目標(biāo)責(zé)任書(shū)的形式明確了各自崗位的職責(zé)分工。具體組織結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1，職責(zé)分工見(jiàn)圖2。

1.2.2 服務(wù)時(shí)間。由于農(nóng)村地區(qū)服務(wù)區(qū)域較大、居民分散、全科醫(yī)生相對(duì)不足、醫(yī)療資源分布不合理等因素影響，結(jié)合實(shí)際情況，2017年在浦江地區(qū)家庭醫(yī)生按照“2+1+1+1”的模式開(kāi)展服務(wù)，即2 d的中心全科門(mén)診或病房，為社區(qū)居民開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)；1 d的簽約居民預(yù)約門(mén)診，為簽約居民開(kāi)展診間預(yù)約門(mén)診服務(wù)；1 d的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)、家庭醫(yī)生工作室、村衛(wèi)生室等駐點(diǎn)服務(wù)，開(kāi)展轄區(qū)居民的健康咨詢、健康指導(dǎo)、簡(jiǎn)易門(mén)診等服務(wù)；1 d的社區(qū)村居委服務(wù)，包括半天的村居委固定場(chǎng)所的健康咨詢、健康教育、體檢報(bào)告解讀等，以及半天的下社區(qū)巡診、出診等服務(wù)。

圖1 浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)管理模式

圖2 浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)工作職責(zé)分工

1.2.3 服務(wù)模式。按照上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的要求，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)模式打破了傳統(tǒng)的以疾病分類(lèi)和公共衛(wèi)生條件為基礎(chǔ)的條塊化管理模式，更加突出以人為本，探索實(shí)施以簽約居民的健康狀況和健康需求為主導(dǎo)的全程、全面、全方位健康管理模式。簽約居民在充分了解了家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容后與家庭醫(yī)生建立“1+1+1”簽約關(guān)系，簽約后家庭醫(yī)生對(duì)居民的健康狀況做一次全面的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果建立針對(duì)性的健康管理方案，從而實(shí)施個(gè)性化的健康管理和追蹤，實(shí)現(xiàn)了以人為本，“簽約—評(píng)估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村社區(qū)各類(lèi)主要人群家庭醫(yī)生簽約情況

家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革后，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約率同比2016年顯著提升，常住居民“1+1+1”簽約率達(dá)到10.02%，60歲以上老年人“1+1+1”簽約率68.25%，各類(lèi)重點(diǎn)人群“1+1+1”簽約率均有顯著提升(見(jiàn)表1)。家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度由原有的56.06%提升至91.44%。

2.2 農(nóng)村社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用情況

家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革后，各類(lèi)家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率同比2016年顯著提升，2017年全年延處方張數(shù)32 030張，增長(zhǎng)幅度排名上海市第一，同比2016年增長(zhǎng)2 058.48%，單張?zhí)幏焦?jié)約醫(yī)療費(fèi)用44.43元，其中自費(fèi)部分22.43元；長(zhǎng)處方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%；專病教學(xué)門(mén)診由2016年1 472人次提升到2 674人次，同比增長(zhǎng)181.66%；預(yù)約上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、住院、手術(shù)資源都有顯著上升，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 討論

閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于閔行區(qū)的浦東地區(qū)，近年來(lái)隨著農(nóng)村城市化進(jìn)程的加快發(fā)展，浦江地區(qū)設(shè)置了五個(gè)大型居住社區(qū)，一部分農(nóng)村居民動(dòng)拆遷住進(jìn)了居住社區(qū)，同時(shí)也有著大量的城市居民導(dǎo)入到大居社區(qū)。受到文化程度低、健康意識(shí)差、醫(yī)療資源配套不足與不合理等因素的影響，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求迫切。2015年9月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))中明確了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，在此基礎(chǔ)上，基于地域上的優(yōu)勢(shì)，在閔行區(qū)衛(wèi)健委的牽頭下，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(南院)建立了“仁濟(jì)南院—浦江閔行”醫(yī)療聯(lián)合體。依托醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)通了9個(gè)學(xué)科的專病教學(xué)門(mén)診，三級(jí)醫(yī)院專家每周固定時(shí)間下社區(qū)門(mén)診帶教，全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力得到了極大的提升，開(kāi)放了患者醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的綠色通道，簽約居民通過(guò)家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)到仁濟(jì)南院享受掛號(hào)、收費(fèi)、取藥免排隊(duì)，就診、檢查、住院、手術(shù)綠色通道服務(wù)，家庭醫(yī)生掌握的醫(yī)療資源有了顯著的提升。新一輪的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，提出了延處方的具體概念：在國(guó)家基本藥物制度[4]的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病情的用藥需求，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民，如其確需延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時(shí)，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑開(kāi)具相同藥品(麻醉藥品和精神藥品除外)；延處方政策的實(shí)施后，患者獲得慢性病用藥無(wú)需到三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)等待，不但減少了相應(yīng)掛號(hào)診療費(fèi)的支出，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)保自付比例不同[5]，極大地降低了患者的自費(fèi)支付比例，同時(shí)還減少了患者來(lái)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所付出的時(shí)間和交通費(fèi)用成本，緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，有效地降低醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān),引導(dǎo)居民有效、有序就診[6]。而針對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，家庭醫(yī)生根據(jù)長(zhǎng)處方政策可開(kāi)具4～8周的慢性病藥量，為簽約居民帶來(lái)了實(shí)惠，減少了患者往返醫(yī)院就診排隊(duì)等待的時(shí)間。

2017年，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)家庭醫(yī)生的管理模式和服務(wù)模式改革后，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約率同比2016年顯著提升，常住居民“1+1+1”簽約率達(dá)到10.02%，60歲以上老年人“1+1+1”簽約率68.25%，各類(lèi)重點(diǎn)人群“1+1+1”簽約率均有顯著提升；與此同時(shí)，各類(lèi)家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率同比2016年顯著提升，2017年全年延處方張數(shù)32 030張，全年增長(zhǎng)幅度排名上海市第一，同比2016年增長(zhǎng)2 058.48%，單張?zhí)幏焦?jié)約自費(fèi)部分22.43元， 醫(yī)保費(fèi)用20.00元， 合計(jì)節(jié)省44.43元，遠(yuǎn)高于趙琴[7]在上海市嘉定區(qū)徐航鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者延處方自負(fù)費(fèi)用平均減少10.2元的報(bào)道，主要原因可能為其在統(tǒng)計(jì)時(shí)延處方樣本量?jī)H1 437張，同時(shí)僅從社區(qū)醫(yī)院角度考慮了醫(yī)保自負(fù)比例的問(wèn)題，而忽略了和三級(jí)醫(yī)院的對(duì)照；長(zhǎng)處方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%，專病教學(xué)門(mén)診門(mén)診量由2016年1 472 人次提升到2 674人次，同比增長(zhǎng)181.66%，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、住院、手術(shù)資源都有顯著上升，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的各類(lèi)資源利用率得到了顯著的提升，越來(lái)越多的社區(qū)居民享受到了家庭醫(yī)生服務(wù)帶來(lái)的實(shí)惠。

表1 浦江地區(qū)各類(lèi)主要人群家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約率(%)

表2 浦江地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用情況

浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)施的農(nóng)村社區(qū)“1+1+X”的家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)組建模式，明確了管理崗位、家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理、家庭醫(yī)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)志愿者的各自職責(zé)分工和工作目標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)簽約居民的“網(wǎng)格化”服務(wù)，相較于廈門(mén)等地的三師共管[8]的模式，更加貼近于社區(qū)居民，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源和社會(huì)資源的充分利用。結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況，按照“2+1+1+1”的全科醫(yī)生服務(wù)時(shí)間，相較于上海市其他地區(qū)報(bào)道的“4+3+3”等模式[9]，增加了家庭醫(yī)生在村居委固定場(chǎng)所的健康咨詢等服務(wù)時(shí)間，有效地結(jié)合了村居委的資源，家庭醫(yī)生與簽約居民建立了更加牢固的契約服務(wù)關(guān)系，緩解了現(xiàn)階段全科醫(yī)生人員短缺導(dǎo)致的居民覆蓋面不高、感受度不高等問(wèn)題。通過(guò)對(duì)簽約居民開(kāi)展健康評(píng)估工作，根據(jù)評(píng)估結(jié)果建立針對(duì)性的健康管理方案，從而實(shí)施個(gè)性化的健康管理和追蹤，實(shí)現(xiàn)了以人為本，“簽約—評(píng)估—管理—追蹤”四位一體的簽約居民健康管理模式，。這種服務(wù)模式運(yùn)行一年后在社區(qū)居民層面，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)感受度顯著改善，家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度由2016年的56.06%提升到2017年的91.44%，低于孟仲瑩等[10]在浦東新區(qū)98.08%調(diào)查研究，主要問(wèn)題還是因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源分布不合理和全科醫(yī)生人員配置等方面與城市社區(qū)還存在著較大的差距；而在管理方面，管理的執(zhí)行力和各項(xiàng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的推進(jìn)顯著提升，家庭醫(yī)生們的服務(wù)積極性和主觀能動(dòng)性顯著提高。

黨的十九大報(bào)告中提到，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，指出了我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，每一項(xiàng)和居民健康相關(guān)的政策方針，都需要家庭醫(yī)生服務(wù)的支持，家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的成功和分級(jí)診療工作的開(kāi)展，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步探索基于提高農(nóng)村居民就診對(duì)應(yīng)率的家庭醫(yī)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制深化改革，在“管健康”的基礎(chǔ)上，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門(mén)人”作用[11]。