黃揚(yáng)，雷震，韓文，黃敏

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021； 2.廣州市海珠區(qū)醫(yī)院管理中心，廣州市 510220)

長期以來我國醫(yī)療、醫(yī)保系統(tǒng)各分體系，“三醫(yī)”聯(lián)而不動，作為衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往忽視醫(yī)保工作的發(fā)展，直接導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保工作者的大幅缺口，成為制約醫(yī)保政策傳播的一大瓶頸。醫(yī)院醫(yī)保工作者作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，是服務(wù)廣大參保者的重要力量，尤其是在全民參保的大背景下，前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋醫(yī)問診者基本屬于醫(yī)保病人，醫(yī)保工作者直接接觸廣大參保者和醫(yī)保處方，在醫(yī)保政策宣傳解讀，醫(yī)保支付結(jié)算，醫(yī)保費(fèi)用審核等方面發(fā)揮著舉重若輕的作用[1]。有研究顯示：某三甲醫(yī)院醫(yī)保糾紛約占醫(yī)院總糾紛的20%[2]。為此，對醫(yī)院醫(yī)保工作者的合理配置，是醫(yī)保制度順利實(shí)施的關(guān)鍵，是充分發(fā)揮全民參保效果的重要一步，也是減少醫(yī)院醫(yī)保糾紛的重要舉措，更是實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”不可或缺的橋梁之一。

1 材料與方法

1.1 資料來源

預(yù)調(diào)查20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)?？?，為此，本次研究于2016年7月隨機(jī)抽取廣西區(qū)內(nèi)33家二級以上單獨(dú)設(shè)有醫(yī)保科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場和電話調(diào)查相結(jié)合的方式展開調(diào)查。問卷內(nèi)容借鑒中國醫(yī)院協(xié)會“關(guān)于全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范調(diào)查問卷”中的前半部分內(nèi)容，即醫(yī)院基本情況和醫(yī)保工作人員內(nèi)部構(gòu)成情況[3]。

1.2 研究方法

通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對抽取醫(yī)院的基本情況進(jìn)行描述，分析不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員配置情況和學(xué)歷、年齡、專業(yè)、職稱內(nèi)部構(gòu)成情況，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)不同類別醫(yī)院醫(yī)?？迫藬?shù)床位比是否有差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

本次調(diào)查顯示，三級醫(yī)院26家，占78.8%；位于省會城市醫(yī)院22家，占66.7%；區(qū)直醫(yī)院12家，占36.4%；非區(qū)直即市級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)21家，占63.6%(見圖1)。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

2.2 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科人員配置及人數(shù)床位比情況

本次調(diào)查的33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)?？破骄藬?shù)為5.42±3.00。其中，三級醫(yī)院醫(yī)?？破骄藬?shù)為6.15±2.92，二級平均人數(shù)為2.71±1.25；位于省會城市醫(yī)院平均人數(shù)為5.00±2.72，非省會城市為6.27±3.50；區(qū)直醫(yī)院平均人數(shù)為6.83±2.37，非區(qū)直為4.62±3.07。人數(shù)與床位比的均值為161.76±86.43，即1個醫(yī)保工作人員平均服務(wù)161.76個住院病人。其中，三級醫(yī)院人數(shù)床位比均值為172.17±83.28，非省會城市醫(yī)院均值為212.14±93.25，非區(qū)直醫(yī)院均值為170.39±84.73。通過兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)按照α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，不同醫(yī)院等級和醫(yī)院是否位于省會城市差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而醫(yī)院歸屬方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非省會城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？迫藬?shù)更為短缺(見表1)。

表1 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員配置情況人)

2.3 醫(yī)保科人員構(gòu)成情況

本次調(diào)查33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共涉及181名醫(yī)院醫(yī)保工作者。在性別方面，男性有67人，女性113人，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的37.2%、62.8%。在學(xué)歷方面，無博士學(xué)位，碩士學(xué)位15人，本科92人，?？萍耙韵?4人，碩、本、專分別占調(diào)查人數(shù)的8.29%、50.83%、40.88%；專業(yè)方面，臨床專業(yè)57人，占31.49%，護(hù)理專業(yè)48人，占26.52%，衛(wèi)生管理專業(yè)18人，占9.94%，財(cái)務(wù)管理專業(yè)42人，占23.20%；在職稱方面，擁有副高級以上職稱39人，中級63人，初級79人，分別占21.55%，34.81%,37.04%；在年齡方面，低于40歲的有101人，占55.81%，40～50歲，50歲以上的分別占比25.41%、18.78%。不同等級醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T內(nèi)部構(gòu)成詳見表2。

表2 不同等級醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T結(jié)構(gòu)情況

3 討論及建議

本次預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)?？?，部分二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未單獨(dú)設(shè)置，醫(yī)保工作基本掛靠在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、收費(fèi)處或者財(cái)務(wù)科等相關(guān)職能科室。但是，隨著全民參保制度的不斷完善，加之分級診療、醫(yī)聯(lián)體等相關(guān)政策的落實(shí)，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系“倒三角”的局面將得到有力扭轉(zhuǎn)，衛(wèi)生資源下沉，病人下移，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)更多參?；颊叩姆?wù)[4]，加強(qiáng)這一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員的配置就顯得尤為重要。

此外，在人員配置數(shù)量方面，按照《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》醫(yī)院醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)至少按照每100床比1的比例配置專(兼)職管理人員，低于100張床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員的要求[3]。本次調(diào)查顯示廣西區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員配置普遍未達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是三級醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T配置嚴(yán)重缺乏。隨著醫(yī)保政策的不斷完善，醫(yī)保經(jīng)辦的諸多工作都將移交給醫(yī)院醫(yī)保科，例如門診慢性病工作，“一卡通”后的異地結(jié)算工作等，這些都將賦予醫(yī)院醫(yī)?？聘臃敝仄D巨的任務(wù)和工作。

在人員構(gòu)成方面，本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？婆匀藬?shù)偏多，年齡偏年輕化，隨著“二孩”政策的放開，間接加劇了醫(yī)?？迫藛T的匱乏；在專業(yè)構(gòu)成方面，多以臨床、護(hù)理、財(cái)務(wù)專業(yè)為主，衛(wèi)生管理專業(yè)則極度偏低。根據(jù)《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，在專業(yè)上提出優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員；同時(shí)，對醫(yī)?？乒ぷ髀毮茏髁私缍ǎ饕w現(xiàn)在制定醫(yī)保工作計(jì)劃、組織宣傳培訓(xùn)、協(xié)調(diào)醫(yī)患以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系、醫(yī)保處方控制、醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入等方面。廣西的四大本科醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)有衛(wèi)生管理專業(yè)，且都下設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)方向，既開設(shè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，也包括醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)等課程，這類專業(yè)的畢業(yè)生大多熟悉醫(yī)保政策、醫(yī)院管理、財(cái)會、臨床基礎(chǔ)知識[5]，而根據(jù)《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》中對醫(yī)院醫(yī)?？坡氊?zé)的界定，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保科正是需要這一類復(fù)合式專業(yè)人才。在職稱方面，本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作者職稱較低且混亂，有醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、經(jīng)濟(jì)師、檔案員、公共衛(wèi)生等。在《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》中并未提及醫(yī)?？乒ぷ魅藛T職稱相關(guān)問題。根據(jù)黨的十九大完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，相關(guān)部門應(yīng)不斷完善《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，加強(qiáng)制定不同等級醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T配備標(biāo)準(zhǔn)，人員內(nèi)部結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮專業(yè)、學(xué)歷、年齡、職稱等多方面因素，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？茘徫惶攸c(diǎn)和需具備的能力合理配置，最大發(fā)揮人員重組功能，做到人盡其才，才盡其用。

在完善醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，相關(guān)部門更要加強(qiáng)對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的考核與監(jiān)督。尤其是在當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域大刀闊斧的改革時(shí)期，衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)療保障局都將承擔(dān)著保障人類健康的使命，醫(yī)院醫(yī)保辦也將作為醫(yī)療保障局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方代言人，發(fā)揮著越發(fā)重要的作用。衛(wèi)生健康部門可以將醫(yī)院是否落實(shí)《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》作為醫(yī)院評定等級的重要標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)也應(yīng)把《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核和醫(yī)保分級管理的范疇，進(jìn)而督促醫(yī)院管理者重視醫(yī)院醫(yī)保工作，充分發(fā)揮醫(yī)保科工作職能。

由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，我國的醫(yī)保制度仍處在不斷發(fā)展完善的過程，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保工作者的培訓(xùn)，及時(shí)把握醫(yī)保、醫(yī)改最新動態(tài)，做好醫(yī)保政策傳播工作；同時(shí)，鼓勵有條件的工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育，繼續(xù)教育的重點(diǎn)學(xué)科應(yīng)放在臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)患溝通等[6]。在質(zhì)量和數(shù)量上保證醫(yī)?？乒ぷ鞯捻樌_展，充分發(fā)揮醫(yī)?？圃凇叭t(yī)”聯(lián)動中的橋梁紐帶作用，更好服務(wù)于廣大參保者，提升廣大參保患者的就醫(yī)獲得感。