周明芬，許卉俐，陳愛平

(揚州市第三人民醫(yī)院,江蘇省揚州市 225125)

內(nèi)鏡診療技術(shù)自20世紀70年代引進中國后便得到了快速發(fā)展[1]，并應(yīng)用廣泛。揚州市第三人民醫(yī)院是全市各類傳染病定點收治、傳染性突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的三級專科醫(yī)院，內(nèi)鏡室每日接診著不同疾病患者的胃鏡、氣管鏡診療，高頻接觸到生物源性等損害，職業(yè)防護問題不容忽視。內(nèi)鏡室人員在工作中進行診療、清洗、消毒等操作，稍有不慎就被生物源性、理化源性傷害，工作人員極易發(fā)生職業(yè)暴露。魚骨圖又稱“ 特性要因圖”，由日本管理大師石川馨創(chuàng)造，它以系統(tǒng)的方式進行圖解，有助于發(fā)現(xiàn)根本原因[2]，因其圖形像魚骨，故稱為“魚骨圖”。是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，是一種透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)的方法，被廣泛應(yīng)用于技術(shù)管理、質(zhì)量控制等各種領(lǐng)域[3]。魚骨圖分為三種類型：即整理問題型魚骨圖、原因型魚骨圖、對策型魚骨圖。本文將原因型魚骨圖應(yīng)用于傳染病院檢驗科醫(yī)院感染管理中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院內(nèi)鏡室共有5名工作人員：男性2名，為副主任醫(yī)師；女性3名人員，2名為主管護師，1名副主任護師；年齡44～49歲，平均47歲；學歷：本科4名，中專1名。胃鏡纖支鏡3臺，軟式內(nèi)鏡計6根。

1.2 方法

1.2.1 評估現(xiàn)狀。成立有醫(yī)院感染管理科成員的分析小組，內(nèi)鏡室主任任組長，明確組員分工。針對傳染病院內(nèi)鏡室職業(yè)防護現(xiàn)狀，通過定期與不定期觀察、頭腦風暴討論、隨機交流、實地調(diào)查、分析、提問、建議、問卷調(diào)查等方法收集資料，了解感染控制問題及各方面原因。

1.2.2 查找薄弱環(huán)節(jié)及可能的原因。從不同角度討論分析，從人、物、環(huán)、管理、流程等幾個方面找出構(gòu)成傳染病院軟式內(nèi)鏡室感控薄弱的原因。對找到的問題和原因進行整理，并分類、總結(jié)出根本原因。

1.2.3 繪制魚骨圖。標問題于魚骨頭，即傳染病院軟式內(nèi)鏡室感控薄弱的原因，將整理好的原因在魚骨上逐一繪出(見圖1)。

2 原因分析

2.1 人的因素

2.1.1 患者。傳染病院接診不同類型感染性患者和非感染性患者,間接或直接接觸那些很容易致病的感染源,例如病人的血液、分泌物和組織等。傳染病醫(yī)院更存在肝炎結(jié)核的廣泛性、梅毒的強傳性、艾滋病(AIDS)的潛伏性特點，而且人群心理復雜，容易發(fā)生不可預料傷醫(yī)事件。隨著接受的艾滋病人增多,診療過程中的操作不當、意識不強都容易造成艾滋病的感染[4]。

2.1.2 工作人員。人員編制不足、工作超負荷運作、疲勞緊張，致感染工作質(zhì)量下降，易忽略清潔、消毒、隔離；在紫外線、消毒液等認知存在偏差；自我防護意識存在重視戴手套輕換手套及洗手、 重穿隔離用品輕銳器防護等誤區(qū)；少數(shù)人對醫(yī)院預防控制感染的教育培訓學而不做，不嚴格遵守感控制度。

2.2 管理因素

2.2.1 規(guī)章制度不完善。有關(guān)內(nèi)鏡清洗消毒、運送程序、應(yīng)急預案、廢物處置清潔隔離等管理制度不夠細化完善；SOP(標準作業(yè)指導)不能因地制宜；醫(yī)院感染、消毒滅菌、職業(yè)暴露等法律法規(guī)性文件未能落地，致工作中醫(yī)院感染管理制度難以得到有效的實行。

圖1 傳染病院軟式內(nèi)鏡室感控薄弱原因魚骨圖

2.2.2 管理者重視不足、監(jiān)管力度不強。管理層重診療效果輕感染防控，致管理制度作用難以實現(xiàn)；感染防控方面精力財力投入少，工作人員外出機會少，感控宣傳力度不夠，監(jiān)管力度低。

2.3 環(huán)境與物品因素

工作區(qū)域布局不合理。即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)布局不合理或不能實際隔離區(qū)分；病理標本處理、放置導致醫(yī)院受到感染的風險有所增加。清洗消毒設(shè)備四槽易致噴濺；清洗消毒間/室通風不良，致消毒劑、酶不能及時地排出。用接觸污染物品的手套接觸患者，致患者感染風險增加；在進行插管、活檢、灌洗、刷撿等操作時極易表面污染、分泌物外滲、氣溶膠噴揚。精密儀器消毒缺乏規(guī)范，如果儀器被污染之后沒有及時進行相應(yīng)的清潔和消毒，就會增加工作人員的被感染風險[5]。

2.4 流程因素

2.4.1 醫(yī)療廢物處理不當。內(nèi)鏡室工作中產(chǎn)生損傷性、感染性、化學性等醫(yī)療廢物，時有分類或包裝不規(guī)范、登記不及時等現(xiàn)象。

2.4.2 不恰當?shù)囊馔馐鹿侍幚矸椒?。病理標本外泄、消毒劑噴灑等意外發(fā)生沒有經(jīng)過消毒處理或縮小污染范圍策略，直接用抹布、墩布處理；徒手接觸損傷性銳器；在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害中，經(jīng)血液傳播的疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等是最常見、最具威脅的職業(yè)暴露傷害[6]，在診療過程中與痰液血液有不當接觸，或因皮膚黏膜破損而遭受感染傳染病更是如此，而面對職業(yè)暴露急救處置時而慌亂。

3 針對存在問題采取相應(yīng)對策

魚骨圖能直觀有效地幫助工作人員了解危險因素，通過組織內(nèi)鏡室全員獻計獻策，改進方法流程，可有效提升醫(yī)院的感染控制能力，亦可加強人員間溝通合作。

3.1 加強培訓及患者管理

3.1.1 不拘一格開展培訓，多渠道傳遞知識信息。

(1)形式：外請專家來傳遞感染防控新進展、新理念；增加相應(yīng)的經(jīng)費，創(chuàng)造機會讓員工走出去，到上級醫(yī)院或培訓班研修學習，派送優(yōu)秀人才外出學習和交流以及參加研討會等，提高業(yè)務(wù)知識[7]；醫(yī)院感染管理科科內(nèi)采取培訓教育+考核方式反復全員訓練；發(fā)動大家利用內(nèi)網(wǎng)、QQ、微信等信息手段關(guān)注SIFIC、感控plus等感控信息。

(2)培訓內(nèi)容：感染因素魚骨圖、職業(yè)防護、消毒隔離流程、醫(yī)療廢物管理、各種清洗液/消毒劑作用及使用方法、感控監(jiān)測等知識，因院制宜梳理要點，制定計劃并嚴格執(zhí)行。

(3)自身防護意識的增強是醫(yī)院感染防控得以有效進行的有利保證，醫(yī)院通過定期、不定期開展相應(yīng)的培訓活動或者是加強內(nèi)鏡室工作人員崗前培訓，以此增加自我防護意識。通過強力持續(xù)培訓豐富了感控知識，提高感控技能,主動參與感控管理。保證內(nèi)鏡操作的規(guī)范性，有效控制內(nèi)鏡感染的發(fā)生[8]。樹立工作人員標準預防理念,堅持消毒隔離原則,自覺遵守各項制度；建立內(nèi)鏡室人員健康檔案,定期體檢。

3.1.2 患者管理。營造舒適的診療環(huán)境，熱情接待患者的同時，還需要學會察言觀色，及時發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)及沖突苗頭并妥善處理，避免傷害事件的發(fā)生。

3.2 管理策略

感染管理科配合內(nèi)鏡室制定醫(yī)院感染管理制度，其中包括內(nèi)鏡清洗消毒、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物處理以及各種可能出現(xiàn)的意外事件應(yīng)急預案，以此確保在日常工作管理中有章可依，并嚴格規(guī)范，加強監(jiān)管力度[9]，完善感控操作流程；建立內(nèi)鏡室感控管理考核制度，院感科定期或不定期進行督導檢查，實行PDCA(戴明環(huán))持續(xù)質(zhì)量改進；充分發(fā)揮感控小組作用；根據(jù)工作量調(diào)整人力資源，減少忙亂；管理者還應(yīng)加強對醫(yī)院感染管理監(jiān)督力度，保證制度有效進行。

3.3 環(huán)境與物品

合理布置三區(qū)設(shè)施，根據(jù)功能劃分為污染區(qū)(包括診療室、清洗間、處置室)、潛在污染區(qū)(更衣室、辦公室)、清潔區(qū)(值班室)；嚴禁將與工作無關(guān)的物品帶入工作區(qū)。配置充足的防護裝備如洗眼器、感應(yīng)水龍頭、防水圍裙等個人防護用品；工作人員在執(zhí)行診療操作時根據(jù)風險級別穿戴工作服、帽及隔離衣、醫(yī)用防護口罩/N95口罩、手套、防護眼鏡,認真執(zhí)行手衛(wèi)生；突發(fā)不明原因烈性傳染病，按照上級衛(wèi)生行政部門的隔離防護指導原則執(zhí)行；嚴格室內(nèi)空氣、門窗、臺面、地面、工作服等清潔消毒，若傳染源污染嚴重時，需按應(yīng)急預案處置；對特殊血源性傳播患者在注意申請單的內(nèi)部隱密標記，推行針對性防護。

3.4 針對流程策略

3.4.1 正確處理醫(yī)療廢物。要求每一位工作人員按規(guī)范及時分類處置、包裝、交接、記錄。針尖、活檢鉗等損傷性醫(yī)療廢物直接放入銳器盒，容存小于3/4 盒，封閉后禁止再打開。

3.4.2 內(nèi)鏡操作高度關(guān)注氣溶膠易染性。在進行支氣管鏡冷凍術(shù)、支氣管球囊擴張術(shù)等產(chǎn)生氣溶膠的操作時，須執(zhí)行三級防護策略；區(qū)別不同傳染病患者進行傳播途徑的防護措施；在進行組織活檢時，實行“一人一鉗一棄”，以保護醫(yī)患雙方。

3.4.3 規(guī)范意外的處置。意外皮膚粘膜傷害暴露難免發(fā)生，通過對往年現(xiàn)實案例發(fā)生的原因進行深入的剖析，結(jié)合臨床實際進行標準化演示，使其提高防護意識，掌握防護知識、執(zhí)行標準預防[7]，對銳器傷“一擠二沖三消四報告”詳解，減少誤區(qū)，使工作人員能做到熟練正確操作；醫(yī)院感染管理科、?？漆t(yī)生共同對暴露級別和暴露源評估、檢測，采取相應(yīng)預防方法、隨訪，對職業(yè)暴露給予充分關(guān)懷。血液、痰液、分泌物污染進行污點清潔法，用含氯消毒液吸濕材料覆蓋作用30 min后用一次性物品進行徹底處理，減少污染面積。發(fā)生氣溶膠污染術(shù)后應(yīng)關(guān)閉室間紫外線照射后再進行終末消毒。

4 討論

魚骨圖是從結(jié)果出發(fā),找出特因形成層次分明、條理清楚的圖形，通過此法分析傳染病院內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理薄弱環(huán)節(jié)存在的原因，將存在的感染安全隱患呈現(xiàn)于直觀的圖中,并有針對性地采取策略，全員參與，增強感控認知、完善制度并落實、消除諸多安全隱患，實現(xiàn)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制從監(jiān)督、管理、控制的系統(tǒng)化管理，確保醫(yī)療管理質(zhì)量。提高了工作人員的醫(yī)院感染預防與控制工作關(guān)系能力，保障內(nèi)鏡室工作人員自身、家庭、醫(yī)院、患者安全，為營造醫(yī)院感染控制文化做出一份貢獻。