滕王苒微,楊越,薛鐳

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京市 100062)

由于單一疾病種類過(guò)多，疾病合并癥與伴隨病和單一疾病的診療時(shí)間與費(fèi)用有一定差異，并且當(dāng)下醫(yī)療質(zhì)量管理側(cè)重于工作量與工作效率方面的傳統(tǒng)指標(biāo)，缺少反應(yīng)醫(yī)療治療內(nèi)涵的可比性標(biāo)準(zhǔn)。因此，在進(jìn)行院內(nèi)病種管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整[1]。在眾多風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具中，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，它不僅應(yīng)用于預(yù)算制定、醫(yī)保費(fèi)用支付與醫(yī)院間的績(jī)效比較，還能應(yīng)用于疾病的質(zhì)量控制[2]。

基于北京本地?cái)?shù)據(jù)和政策環(huán)境制定的BJ-DRGs已在北京105家二、三級(jí)醫(yī)院中得以應(yīng)用，DRGs指標(biāo)為醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)。以各DRGs病組為單位，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院開(kāi)展具有優(yōu)勢(shì)的疾病與短板疾病，要求各科室加強(qiáng)對(duì)短板疾病治療的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析，應(yīng)用臨床路徑管理、PDCA循環(huán)等工具，提出病種管理的持續(xù)改善方案[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

A醫(yī)院是國(guó)有企業(yè)管理下的三級(jí)綜合醫(yī)院，編制床位580張，2017年門診量約76萬(wàn)人次，出院病例數(shù)為16 515人次。該醫(yī)院于2016年引入BJ-DRGs管理系統(tǒng)，2017年的住院病例覆蓋543組DRGs，入組率99.9%。A醫(yī)院2017年CMI值為1.01，同比下降1.94%。由于DRGs的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，因此，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇評(píng)價(jià)對(duì)象。本次研究選取入組病例數(shù)量占出院病例數(shù)前5%的DRGs組27組，其病例總數(shù)約占全部出院患者的50%。27組DRGs病組分布在11個(gè)ADRG(adjiacent diagnosis related groups)中，ADRG是指在不考慮病例個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥的情況下利用主要診斷和操作進(jìn)行分類的病例類別(如腦缺血性疾病、糖尿病等)，1個(gè)ADRG包含1個(gè)或以上的DRG[4]。分別從11個(gè)ADRG中選出入組次例最多的DRGs病組作為疾病診療績(jī)效評(píng)價(jià)的對(duì)象，評(píng)價(jià)對(duì)象的入組次例與疾病疑難指數(shù)如圖1所示，由A到K診療人次遞減。A是流產(chǎn)，伴宮頸擴(kuò)張及刮宮、清宮或子宮切開(kāi)術(shù)，不伴合并癥與伴隨??；B是腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨??；C是糖尿病，伴重要合并癥與伴隨?。籇是其他開(kāi)顱術(shù)，不含合并癥與伴隨??；E是神經(jīng)系統(tǒng)及其他判斷，伴重要合并癥與伴隨??；F是腰背疾患，伴合并癥與伴隨病；G是心絞痛，伴重要合并癥與伴隨病；H是惡性增生性疾病的支持性治療(30 d內(nèi));I是呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴重要合并癥與伴隨??；J是有創(chuàng)性心臟檢查操作，伴重要合并癥與伴隨??；K是慢性氣道阻塞病，伴合并癥與伴隨病。

圖1 11組DRGs的CMI值分布與入組次例

1.2.2 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于單病種種類的數(shù)量較多，因此選擇以A醫(yī)院收治病例的DRGs病組為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。DRGs指標(biāo)有別于傳統(tǒng)指標(biāo)(平均住院日、次均費(fèi)用等)，能夠客觀地對(duì)不同疾病治療在醫(yī)院的開(kāi)展情況進(jìn)行分析。

如表1所示，借鑒醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)，通過(guò)專家咨詢確定對(duì)病組產(chǎn)能、效率、安全三個(gè)維度的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。以DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，一般采用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”來(lái)反映醫(yī)療安全，由于11個(gè)樣本DRGs病組中無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，采用病組死亡率[6]進(jìn)行疾病的醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抽樣病組總體情況

除“其他開(kāi)顱術(shù)”與“流產(chǎn)伴宮頸擴(kuò)張及刮宮、清宮或子宮切開(kāi)術(shù)”的入選病組不伴有合并癥與伴隨病外，其余9組DRGs均伴有重要或不重要的合并癥與伴隨病，與A醫(yī)院收治患者絕大部分患有合并癥與伴隨病的現(xiàn)狀相符。

A醫(yī)院2017年住院疾病CMI值為1.01，較北京市三級(jí)綜合醫(yī)院CMI值(1.03)稍低。不考慮個(gè)體特征、合并癥與伴隨病時(shí)，A醫(yī)院收治最多的病種是腦缺血性疾病(如腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不全、腦卒中等)，在采用DRGs標(biāo)準(zhǔn)分類后A病組的入組次例最多，CMI值最低。

2.2 基于DRGs指標(biāo)的病組診療績(jī)效評(píng)價(jià)

依據(jù)DRGs指標(biāo)對(duì)11組DRGs的診療績(jī)效結(jié)果從三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)結(jié)果(含2017年數(shù)據(jù)及同比變化情況)如表2所示。

產(chǎn)能方面，樣本病組CMI值均較同期不變，7個(gè)病組的CMI值高于醫(yī)院基準(zhǔn)值，但與北京市基準(zhǔn)值相比偏低，診療人次最多的A病組CMI值為0.17，D病組(其他開(kāi)顱手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)的CMI值最高，為3.15；除“流產(chǎn)伴宮頸擴(kuò)張及刮宮、清宮或子宮切開(kāi)術(shù)”“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥”“糖尿病”三個(gè)病組的單位床產(chǎn)出同比減少外，其余8個(gè)病組均為增多，總體醫(yī)療能力有所提高。

效率方面，時(shí)間消耗指數(shù)大都集中在數(shù)值1，診療時(shí)間控制較好，J病組(有創(chuàng)性心臟檢查操作)的時(shí)間消耗指數(shù)最高，為1.61，且同比診療效率降低；除A和E病組費(fèi)用消耗指數(shù)小于1，其余病組費(fèi)用消耗指數(shù)均處于1.10～1.77，其中，F(xiàn)病組(腰背疾患)和C病組(糖尿病)的診療費(fèi)用與基準(zhǔn)值差距最大，費(fèi)用消耗指數(shù)分別為1.77和1.53，但同比費(fèi)用效率有所提高。大多數(shù)病組的費(fèi)用效率較同期相比明顯提高，但仍有很大的改善空間。

表1 基于DRGs評(píng)估疾病診療績(jī)效的指標(biāo)

表2 基于DRGs的腦缺血性疾病診治績(jī)效評(píng)價(jià)

安全方面，11個(gè)DRGs組中有低、中低風(fēng)險(xiǎn)病組6個(gè)，死亡率均為0；高、中高風(fēng)險(xiǎn)病組5個(gè)，其中H病組(惡性增生性疾病的支持治療(30 d內(nèi))死亡率最高(10%)。

2.3 病組診療效率的橫向比較

依據(jù)時(shí)間與費(fèi)用效率指數(shù)關(guān)聯(lián)圖的意義，處于第一象限的疾病相對(duì)住院日與醫(yī)療費(fèi)用均較高，一般為慢性危重疾??；處第二象限的疾病診療時(shí)間相對(duì)較短，而醫(yī)療費(fèi)用較高，常為急性危重疾?。粚?duì)于第三象限中相對(duì)住院日及花費(fèi)均較低的疾病，通常是診療難度系數(shù)不高的一般疾病[3]。

圖2 11組DRGs時(shí)間效率與費(fèi)用效率指數(shù)關(guān)聯(lián)圖

從圖2來(lái)看，A醫(yī)院收治的病例大多集中在第一象限，即相對(duì)住院日與醫(yī)療費(fèi)用均較高的疾病占比較大，如“糖尿病”“腰背疾病”“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥”“慢性氣道阻塞病”等慢性危重疾病，而第二象限疾病(時(shí)間消耗少、費(fèi)用較高的急性危重疾病)分布較少，對(duì)急性危重疾病的診治才能較好體現(xiàn)三級(jí)綜合醫(yī)院的診療水平。

2.4 評(píng)價(jià)結(jié)果反饋

A醫(yī)院收治病例中絕大部分患有嚴(yán)重或不嚴(yán)重的疾病合并癥與伴隨病，對(duì)醫(yī)院CMI值產(chǎn)生影響。樣本病組無(wú)低(中低)風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例，醫(yī)療能力有所提升，但診療效率有待提高。A醫(yī)院總體時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)分別為1.16、1.13，與北京市三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率0.95、0.97相比存在很大差距。基于DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)束后，從結(jié)果中找出數(shù)據(jù)不合理的病組，并通過(guò)根本原因分析法、臨床路徑管理等工具進(jìn)行分析，如對(duì)個(gè)別病組(IU23、FQ13)深入調(diào)查，探究其單位床產(chǎn)出降低、診療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或費(fèi)用過(guò)高的原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰背疾病和糖尿病診療費(fèi)用明顯高于基準(zhǔn)值的原因在于藥品費(fèi)用較高，兩種疾病2017年的藥品費(fèi)用占比均超過(guò)30%，不符合北京市人民政府對(duì)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比要求[9]。通過(guò)根本原因分析，結(jié)果表明兩種疾病診療的輔助藥品用量超出合理范圍，醫(yī)療質(zhì)量管控部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)查科室用藥情況，采取獎(jiǎng)懲措施督促低效率科室嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療技術(shù)以提高時(shí)間效率，消除醫(yī)療資源濫用現(xiàn)象，并優(yōu)先對(duì)診療績(jī)效差的疾病提出標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、用藥規(guī)范等臨床路徑要求。

3 討論和建議

醫(yī)院收治病種結(jié)構(gòu)方面，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[10]，但由于北京市知名三級(jí)公立醫(yī)院病人來(lái)源眾多，醫(yī)療資源需求緊張，為提高醫(yī)療資源分配的效率，主要收治治療難度系數(shù)大、時(shí)間效率高的疾病。因此大多數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院如A醫(yī)院的收治病例中伴有合并癥與伴隨病的患者占比最大，疾病疑難指數(shù)因伴隨病而虛高，實(shí)際收治病例難度系數(shù)不符合三級(jí)綜合醫(yī)院的定位，并且收治大量慢性危重患者導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間效率降低。醫(yī)院病種質(zhì)量控制方面，采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的DRGs指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，能夠得出客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。但由于DRGs的分組依賴于出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，對(duì)病例質(zhì)量的控制存在一定難度，且DRGs只能通過(guò)結(jié)果評(píng)價(jià)進(jìn)行病種質(zhì)量控制，促進(jìn)質(zhì)量改善還需結(jié)合其他醫(yī)療質(zhì)量管理工具。

3.1 優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

首先，應(yīng)當(dāng)增加急危重病患者的收治比例。建立并完善如卒中中心、胸痛中心等急危重癥的綠色通道，提高急危重癥的醫(yī)療能力與效率，例如加快對(duì)腦梗塞患者與急性肺栓塞患者的溶栓速度；引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人才，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療水平與能力。其次，提高慢性危重疾病的治療效率。提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)醫(yī)生素質(zhì)與診斷能力培養(yǎng)，改善慢性危重疾病的臨床路徑，由各科質(zhì)控員跟進(jìn)科室質(zhì)量的持續(xù)改善。

此外，可以利用DRGs數(shù)據(jù)及時(shí)分析單床的工作效率，采取多種措施合理有效地運(yùn)用床位資源。由于分級(jí)診療政策尚未落實(shí)，將部分慢性危重患者下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可以在三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)立延續(xù)護(hù)理病房，設(shè)置明確合理的ICU轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，將符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)移護(hù)理，提高重癥監(jiān)護(hù)病房的病床周轉(zhuǎn)率與醫(yī)療資源的使用效率使用率。

3.2 建立DRGs與臨床路徑管理相結(jié)合的質(zhì)量改善模式

進(jìn)行DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)首先要求病案首頁(yè)書寫規(guī)范，且醫(yī)生作出的主要診斷與治療方式必須準(zhǔn)確無(wú)誤，疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語(yǔ)要精準(zhǔn)，并對(duì)疾病及手術(shù)操作編碼要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以確保指標(biāo)結(jié)果的真實(shí)性與評(píng)價(jià)的客觀性。

從評(píng)價(jià)結(jié)果中，對(duì)診療績(jī)效不佳的病組進(jìn)行根本原因分析，以控制醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)?；贒RGs的質(zhì)量控制主要在于對(duì)疾病診療績(jī)效的評(píng)價(jià)，是一種事后質(zhì)量控制。通過(guò)DRGs指標(biāo)結(jié)果總結(jié)醫(yī)院開(kāi)展診療的優(yōu)勢(shì)疾病與短板疾病，對(duì)于指標(biāo)數(shù)據(jù)不合理或與標(biāo)桿數(shù)據(jù)相差較大的疾病，如疾病診療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、費(fèi)用過(guò)高或單位床產(chǎn)出較少的疾病，應(yīng)當(dāng)在疾病治療中利用臨床路徑管理工具加以改善，如行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)通過(guò)準(zhǔn)確診斷、規(guī)范術(shù)前檢查、明確預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)以及術(shù)后用藥的規(guī)范來(lái)實(shí)現(xiàn)事中的質(zhì)量控制，提高診療效率；其中臨床路徑的制定可以借鑒開(kāi)展較好、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院標(biāo)桿，不斷提升院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平。