莫茗蕎，韋秀碧，朱銘，林澤東

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州省遵義市 563000; 2.貴州省忠莊監(jiān)獄，貴州省遵義市 563000)

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)?？s短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢(shì)所趨，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中明確指出：各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式[1]。說明“DRGs時(shí)代”即將來臨，作為三甲綜合醫(yī)院必須緊跟步伐，運(yùn)用DRGs管理工具對(duì)醫(yī)院績效考核進(jìn)行改革，使其更合理化。 以遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院歷年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合病例組合指數(shù)(Case mix index,簡(jiǎn)稱CMI)與住院日的關(guān)系，探討科內(nèi)各醫(yī)生的合理住院日[2-3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三級(jí)甲等醫(yī)院2014—2017年某科室進(jìn)入DRGs分組患者住院病例資料為研究對(duì)象。一共收集20 552例進(jìn)入DRGs分組的病例資料，剔除收治患者小于200例的醫(yī)生，最后主要以12名醫(yī)生收治的患者資料為研究對(duì)象。參照北京診斷相關(guān)組的分組過程和方法,對(duì)醫(yī)院各住院科室出院病例進(jìn)行DRG 分組[4-6]。

1.2 研究方法

通過兩種方法制定某院某科室各醫(yī)生的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值，然后對(duì)其進(jìn)行區(qū)別比較。方法一是未考慮CMI指數(shù)情況下制定合理住院日；方法二是結(jié)合CMI指數(shù)與平均住院日之間的關(guān)系，制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值。

1.2.1 科內(nèi)住院日理想值的確定。邊際醫(yī)療費(fèi)用是指病人每增加一個(gè)住院日所增加的醫(yī)療費(fèi)用，用于判斷增加或縮短病人住院日是否合適，以探尋合理的住院時(shí)間。 邊際醫(yī)療費(fèi)用=人均醫(yī)療費(fèi)用增量/平均住院日增量，人日均醫(yī)療費(fèi)用=總住院費(fèi)用/總住院日數(shù)[7]。結(jié)合醫(yī)院2014—2017年歷史數(shù)據(jù)探討科室的平均住院日理想值T0，圖1中的T0為邊際醫(yī)療費(fèi)用與人日均醫(yī)療費(fèi)用的交點(diǎn)，每增加一個(gè)住院日所增加的醫(yī)療費(fèi)用剛好等于T0點(diǎn)的人日均醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)應(yīng)的T0為住院日理想值，T0是資源消耗最合理的時(shí)間。

1.2.2 科內(nèi)平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值的計(jì)算方法。(1)未考慮CMI指數(shù)下制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值計(jì)算方法：D=A實(shí)-A理；A標(biāo)=A實(shí)-D×比例，其中A實(shí)為2014—2017年科內(nèi)各醫(yī)生實(shí)際平均住院日，A理為T0點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的平均住院日，比例由各醫(yī)院根據(jù)其戰(zhàn)略目標(biāo)制定，A標(biāo)為科內(nèi)平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值。(2)考慮CMI指數(shù)下制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值計(jì)算方法：病例組合指數(shù)(CMI)，國際上將其作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)。醫(yī)院的CMI值反應(yīng)了住院病人平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度，CMI值越大，表示病種結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，治療疾病的難度越大[8]。CMI=Σ某科室的出院病例總權(quán)重?cái)?shù)/該科室的全部病例數(shù)；時(shí)間基礎(chǔ)率=平均住院日/CMI[2]；科室時(shí)間基礎(chǔ)率=科室平均住院日理想值/科室CMI；A理′=科室時(shí)間基礎(chǔ)率×醫(yī)生CMI；D′=A實(shí)—A理′；A標(biāo)′=A實(shí)—D′×比例。本文所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析通過EXCEL與SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

2 結(jié)果

2.1 住院日理想值

參照1.2.1中所提及方法，利用表1數(shù)據(jù)繪制科內(nèi)人日均醫(yī)療費(fèi)用與邊際醫(yī)療費(fèi)用曲線，兩條曲線在第3組相交，交點(diǎn)值住院日為7.44 d，即T0=7.44 d。

圖1 醫(yī)療費(fèi)用與住院日的關(guān)系圖

檢驗(yàn)T0作為住院日理想值是否合理：在統(tǒng)計(jì)學(xué)中將P25與P75之差作為四分位數(shù)間距，用其可以反映變異程度的大小，因此本文以住院日P25和P75作為上下界，該科室合理的住院日范圍(5，10)d，T0=7.44 d包含在住院日合理范圍內(nèi)，本文將T0=7.44 d作為科室平均住院日理想值(A理)。

2.2 未考慮CMI指數(shù)下合理住院日

以科內(nèi)住院日理想值(A理)作為各醫(yī)生平均住院日比較的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行差異統(tǒng)計(jì)(D)，計(jì)算公式：D=A實(shí)-A理；A標(biāo)=A實(shí)-D×比例。按一定比例計(jì)算各醫(yī)生平均住院日可縮短或增長范圍，由此確定科內(nèi)各醫(yī)生平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值(見表2)。未考慮CMI指數(shù)下計(jì)算平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值的方法比較方式比較單一，主要由醫(yī)院制定降低比例決定，受人為主觀因素影響較大，認(rèn)為住院日越低越好。

2.3 考慮CMI指數(shù)下合理住院日

對(duì)全院2014—2017年進(jìn)入DRGs分組數(shù)據(jù)中分組權(quán)重(RW)及患者住院日兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行SPSS相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)分組權(quán)重和住院日在P=0.01水平下存在線性關(guān)系，因此將CMI指數(shù)作為探討合理住院日的重要因素。

病例組合指數(shù)(CMI)作為評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)化度量,反映醫(yī)院整體技術(shù)水平。時(shí)間基礎(chǔ)率指單位CMI 所消耗的時(shí)間，時(shí)間基礎(chǔ)率高,說明單位CMI 所消耗的時(shí)間長、效率低；時(shí)間基礎(chǔ)率低,說明單位CMI 所消耗的時(shí)間短、效率高。某院某科室2014—2017年CMI=1.04，考慮CMI指數(shù)及時(shí)間基礎(chǔ)率對(duì)患者住院日的影響因素下，計(jì)算出各醫(yī)生平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值(如表3)。

表1 某科室住院日和醫(yī)療費(fèi)用

從表3中可以看出，考慮CMI指數(shù)與時(shí)間基礎(chǔ)率的影響以后，科內(nèi)各醫(yī)生住院日理想值不再固定為T0，每位醫(yī)生區(qū)間內(nèi)CMI指數(shù)不一樣，在科內(nèi)時(shí)間基礎(chǔ)率固定的條件下，其所對(duì)應(yīng)的住院日理想值隨CMI指數(shù)呈同趨勢(shì)變化。對(duì)比表2與表3各醫(yī)生平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值可以看出，在考慮了CMI和時(shí)間基礎(chǔ)率的影響以后，平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值也發(fā)生了改變。

若醫(yī)生CMI小于科室CMI，說明醫(yī)生收治病例的平均難度低于科室平均難度，比較表2與表3中A、B、D、E、F、G、J醫(yī)生的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值，表3中平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值(A標(biāo)′)低于表2中的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值(A標(biāo))；反之，若醫(yī)生CMI大于科室CMI，如C、H、L醫(yī)生，在考慮CMI與時(shí)間基礎(chǔ)率情況下平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值升高，結(jié)合實(shí)際分析，C、H、L幾位醫(yī)生CMI指數(shù)較高，且患者疑難病例率分別是7%、7%、19%，位于全科前三位，所以平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值高于其他醫(yī)生更加符合實(shí)際情況。

3 討論

3.1 邊際醫(yī)療費(fèi)用是分析合理住院日的科學(xué)方法

通過邊際醫(yī)療費(fèi)用將住院日與醫(yī)療費(fèi)用有機(jī)結(jié)合，表示每增加一個(gè)住院日所增加或減少的醫(yī)療費(fèi)用，因此可通過邊際醫(yī)療費(fèi)用來判斷住院天數(shù)是否高效。人日均醫(yī)療費(fèi)用表示每名患者每天的平均醫(yī)療費(fèi)用，若患者每天增加的醫(yī)療費(fèi)用正好等于人日均費(fèi)用，該日則是患者最佳的住院日。

3.2 CMI及時(shí)間基礎(chǔ)率對(duì)患者住院日的影響

CMI指數(shù)在國際上是評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。CMI指數(shù)是DRGs管理方法中提出的用于衡量科室及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)難度的指標(biāo)，是病例權(quán)重值的加權(quán)平均，值越大，說明收治的疾病疑難復(fù)雜程度越高，反之亦然。運(yùn)用 SPSS 軟件對(duì)醫(yī)院 2014—2017 年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)CMI與住院日存在線性關(guān)系，且依據(jù)表1與表2對(duì)比分析表明結(jié)合CMI及時(shí)間基礎(chǔ)率情況下制定的醫(yī)生平均住院日的標(biāo)準(zhǔn)值能更真實(shí)地反映醫(yī)生的工作效率。

表2 某院某科部分醫(yī)生平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值與實(shí)際值對(duì)比

表3 某院某科室部分醫(yī)生平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值(考慮CMI指數(shù))與實(shí)際值對(duì)比