劉建平，白梅花

（甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050）

隨著交通事故和機械等高能量損傷的增多,加上2型糖尿病患者群體越來越龐大,大面積、程度嚴重的軟組織缺損患者數(shù)量越來越多,給患者帶來沉重的身心痛苦和經(jīng)濟負擔[1],而此類創(chuàng)面常常演化為難愈性創(chuàng)面。負壓封閉引流技術(shù)（Vacuum SealingDrainage,VSD）是一種運用人造高分子泡沫材料及半透性貼膜對創(chuàng)面實施封閉并且進行負壓引流的方式[2],我團隊自2011年4月—2015年6月在對外傷后難愈性創(chuàng)面患者72例進行清創(chuàng)和抗感染的同時,應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)處理創(chuàng)面,待肉芽組織生長到適合植皮的條件后進行手術(shù),最終封閉創(chuàng)面,取得較好的效果,現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將2011年4月—2015年6月治療過難愈性創(chuàng)面的患者72例隨機分為實驗組和對照組。實驗組36例,其中男24例,女12例；年齡 48～70歲,平均年齡（59.6±2.8）歲。對照組 36例,其中男17例,女19例；年齡46～75歲,平均年齡（57.2±3.1）歲。兩組均為Ⅲ度創(chuàng)面。

1.2 方法

進行麻醉鎮(zhèn)痛后,先收集創(chuàng)面膿性分泌物并送細菌培養(yǎng),然后剔除壞死、失活組織,根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計好VSD敷料（武漢維斯第生物科技有限公司生產(chǎn)）,將剪裁好的VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面,使用75%醫(yī)用酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚,覆蓋S&N生物半透薄膜（美國3M公司生產(chǎn)）,覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3cm以上,將引流管連接負壓源,檢查創(chuàng)面的密閉性,確保貼膜完全封閉創(chuàng)面（VSD敷料皺縮,觸之變硬、變?。?。調(diào)整負壓壓力到-125～-450mmHg之間,將3000ml0.9%的生理鹽水袋的輸液管與VSD的沖洗管連接,以每分鐘4ml的速度對創(chuàng)面進行沖洗和引流。實驗組每天間歇性沖洗3次,每次持續(xù)1.5小時,對照組每天不間斷沖洗。VSD放置吸引沖洗周期為5～7天,拆除VSD裝置后觀察創(chuàng)面情況,適時（假如肉芽組織新鮮并且豐滿、無可疑分泌物、前一次分泌物細菌培養(yǎng)陰性）行植皮手術(shù)封閉創(chuàng)面；如少數(shù)創(chuàng)面分泌物多或創(chuàng)面較大、較深,肉芽組織菲薄、創(chuàng)面填充不滿意,可以再次更換VSD海綿狀護創(chuàng)材料及貼膜,再延續(xù)治療一個甚至更多的周期,直至肉芽組織生長豐厚為止。

1.3 療效判定標準

觀察指標：每位患者在接受治療后需隔天觀察,直至創(chuàng)面完全愈合。在接受治療后第7天、第14天、第21天和痊愈當天,主要觀察治療前后肉芽組織的表象（如呈細顆粒狀,鮮紅色,柔軟濕潤）和填補創(chuàng)口程度及臨床相關(guān)指標血常規(guī)、尿常規(guī)、尿HCG、肝腎功能、血糖等數(shù)據(jù),觀察創(chuàng)面愈合率和完全愈合時間。

評價標準：主要療效指標為創(chuàng)面100%愈合時間。根據(jù)治療指數(shù)分痊愈、顯效、有效及無效。 治療指數(shù)=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%。痊愈：（1）感覺良好,無疼痛及輕微功能障礙。（2）全部或絕大部分傷口得到封閉,有少量瘢痕存在,治療指數(shù)≥90%。顯效：（1）有輕微不適,不影響日常生活。（2）60%≤治療指數(shù)＜90%。有效：（1）癥狀存在,但有所減輕。（2）20%≤治療指數(shù)＜60%。（3）傷口面積縮小,滲出物減少,感染及壞死組織清理徹底,新生組織明顯。無效：（1）不適癥狀沒有減輕。（2）治療指數(shù)＜20%,滲出物沒有減少,感染及壞死組織仍大量存在,新生組織不明顯,病情逐漸惡化,最終導(dǎo)致肢體壞死,甚至死亡?？傆行?（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

實驗組臨床療效與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表 1。

表1 實驗組與對照組療效比較[n（%）]

2.2 療效顯現(xiàn)時間

兩組患者治療后各階段（有效、顯效、痊愈）所需時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表 2。

表2 實驗組與對照組療效顯現(xiàn)時間比較（±s，d）

表2 實驗組與對照組療效顯現(xiàn)時間比較（±s，d）

組別實驗組對照組例數(shù)36 36 t P--痊愈24±5.3 28±2.7 5.26＜0.05顯效9±2.5 11±3.2 7.38＜0.05有效5±1.8 6±2.4 4.85＜0.05

3 討論

（1）多種外部因素引起軟組織損傷、感染、繼發(fā)壞死,如果不及時治療,將會演化為難愈性創(chuàng)面,并進一步使患者的整體狀況惡化[3],甚至危及生命。難愈性創(chuàng)面是指在預(yù)期的時間內(nèi)不能正常愈合的創(chuàng)面,與發(fā)病部位的血供、微環(huán)境狀況及患者自身的身體狀況有關(guān)[4],主要在于創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng),新生血管產(chǎn)生困難、稀少,反復(fù)炎性刺激,造成纖維組織過度增生,瘢痕組織形成,皮膚和皮下組織萎縮[5]。近年來,負壓封閉引流技術(shù)逐漸被認可,成為治療各種軟組織損傷后感染的常規(guī)手段[6-7],它可以及時清除創(chuàng)面的滲出液,破壞細菌賴以生存、繁殖的微環(huán)境,使細菌數(shù)量及濃度大大降低,又可快速啟動肉芽組織生成機制,使傷口向健康、正常的方向發(fā)展,加上外科手術(shù)的介入,明顯縮短創(chuàng)面愈合時間[8]。VSD可以使創(chuàng)面全面、充分引流,而且具有很強的吸附分泌物的特性,它是一種無免疫活性、無刺激、耐腐蝕、質(zhì)地柔軟的白色海綿狀醫(yī)用材料,外層是由聚氨酯和丙烯酸合成材質(zhì)的半透性粘貼薄膜,這種膜具有分子閥門效應(yīng)[9],易于粘貼,無過敏原性,且保持了透水透濕性[10]。

（2）現(xiàn)在VSD通常的使用方法是持續(xù)沖洗引流,吳希林等[9]認為持續(xù)沖洗有助于即時清除并帶走滲液中不利于傷口愈合的細胞因子和酶類等物質(zhì)。徐建橋等[10]研究報道稱,持續(xù)負壓引流有諸多優(yōu)越性。①能使創(chuàng)面上的滲液、毒素等有害物質(zhì)被及時清除,具有高效、全方位、“零積聚”的優(yōu)勢,從而保證引流的高效性、徹底性,破壞細菌賴以滋生的環(huán)境,降低細菌的生存數(shù)量、繁殖速度和機體對毒素的吸收量,改善局部微環(huán)境,有利于控制感染,減少患者毒血癥的發(fā)生率。②VSD是在一個相對密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行工作,生物貼膜具有良好的透氣、排濕、透氧性能,封閉的環(huán)境可有效防止外界細菌的入侵,減少交叉感染的可能性,大大減少了抗生素的使用。③研究表明,一定范圍的負壓可以有效誘導(dǎo)毛細血管增生,同時可以為創(chuàng)面的血液流動提供持續(xù)的輔助動力,良好的血運可以帶來氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),為肉芽組織快速和良好生長提供保障。

（3）我們在應(yīng)用VSD對創(chuàng)面進行治療的過程中,改進沖洗方式為間斷沖洗,取得了非常滿意的療效,實驗組的療效和療效顯現(xiàn)時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。經(jīng)過反復(fù)研究、分析,我們發(fā)現(xiàn)間斷沖洗的優(yōu)越性在于既保證了引流通暢,又保證了創(chuàng)面的濕潤,尤其是較大程度地保留了有利于創(chuàng)面愈合的細胞因子,如血小板衍化生長因子、胰島素樣生長因子-1、表皮細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β等。外層聚氨酯和丙烯酸構(gòu)成的生物透性薄膜使創(chuàng)面保持相對的封閉性,隔絕外界的污染。一方面,間斷沖洗引起負壓條件在一定范圍內(nèi)有規(guī)律性地上下波動,這樣更有利于誘導(dǎo)新生毛細血管的生成；另一方面,對創(chuàng)面間斷沖洗,可以使抑制創(chuàng)面愈合的細胞因子適量減少,促進創(chuàng)面愈合的細胞因子適度保留,讓創(chuàng)面愈合的微觀環(huán)境更加趨于合理化,最終達到讓創(chuàng)面快速愈合的目的。由于持續(xù)沖洗的引流量過大,在創(chuàng)面上保留下來的細胞因子數(shù)量過少,濃度過低,不足以或僅少量誘導(dǎo)創(chuàng)面肉芽組織的新生；創(chuàng)面的壓力持續(xù)恒定不變或僅有少量輕微變化,不足以誘導(dǎo)新生毛細血管的生成,因而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合速度減慢。

綜上所述,負壓封閉間斷引流技術(shù)不僅保護創(chuàng)面、清潔創(chuàng)面,還提高了創(chuàng)面的愈合率,縮短了創(chuàng)面的愈合時間,療效顯著。