張 戈，魏登庭，張開峰，包俱明

（玉門市第一人民醫(yī)院,甘肅 酒泉 735211）

早期胃癌（EarlyGastricCancer,EGC）是指無論病灶大小,腫瘤局限于黏膜或黏膜下層,不論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。胃癌早期癥狀隱匿,確診時多已至中晚期。而中晚期胃癌術(shù)后患者5年生存率僅為20%～30%,但早期胃癌患者的術(shù)后5年生存率可達90%[1]。影響早期胃癌復(fù)發(fā)的因素較多,其中是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其關(guān)系極為密切[2]。對早期胃癌患者而言,術(shù)前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的分析不僅可以改善臨床預(yù)后,還是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)[3]。本文探討對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成影響的臨床危險因素,以期為早期胃癌臨床治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月至2017年1月甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院普外科收治的160例早期胃癌患者為研究對象,排除復(fù)發(fā)性胃癌以及合并其他原發(fā)性惡性腫瘤患者。收集患者的臨床資料,其中男性117例,女性43例；年齡26～85歲,平均年齡（54.2±3.5）歲。所有患者均行開腹手術(shù)并配合D1+或D2淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇以日本胃癌協(xié)會（JGCA）發(fā)布的《胃癌治療指南》為標準[4]?；颊咝g(shù)前均接受常規(guī)胃鏡檢查及病理活檢。

1.2 研究指標與方法

研究指標：年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、病理學(xué)分類和浸潤深度,共7項。腫瘤大小按其表面最大直徑計算。大體類型分為隆起型、平坦型及凹陷型。病理學(xué)分類按WHO（世界衛(wèi)生組織）提出的標準分為分化型（乳頭狀腺癌,管狀腺癌,高、中分化腺癌）及未分化型（低分化腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌及印戒細胞癌）[5]。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移運用組織切片HE染色判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0完成相關(guān)數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析使用Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

（1）腫瘤部位：本組160例患者中,胃上部腫瘤6例（3.8%）,胃中部腫瘤 28例（17.5%）,胃下部腫瘤 126例（78.8%）；（2）腫瘤大體類型：隆起型23例（14.4%）,平坦型90例（56.3%）,凹陷型47例（29.4%）；（3）腫瘤大?。耗[瘤直徑＜2cm69例（43.1%）,2～3cm55例（34.4%）,＞3cm36例（22.5%）；（4）病理學(xué)分類：分化型 81例（50.6%）,未分化型 79例（49.4%）；（5）浸潤深度：黏膜層92例（57.5%）,黏膜下層68例（42.5%）。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示,腫瘤大小、病理學(xué)分類、浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素（P＜0.05）；患者年齡、性別、腫瘤部位、大體類型不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素（P＞0.05）,具體見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果

將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)作為自變量進行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示,腫瘤大小、病理學(xué)分類和浸潤深度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素,具體見表2。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分析

當腫瘤浸潤至黏膜層時,腫瘤直徑≤3.0cm且病理學(xué)分類為分化型的患者并未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同樣腫瘤＜2.0cm的未分化型患者也未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而當腫瘤浸潤至黏膜下層時,所有分類均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,具體見表3～4。

3 討論

胃癌在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居首位,早期胃癌在患者預(yù)后以及生活質(zhì)量方面均有明顯優(yōu)勢。而是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后及手術(shù)方式選擇的重要因素。以往通過胃鏡及病理活檢確診的胃癌患者,通常還未經(jīng)過嚴格篩查就直接進行開腹手術(shù)治療,雖然這部分患者配合實施淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,達到根治的效果,但是由于缺乏有效的術(shù)前分類,一些可實施微創(chuàng)手術(shù)治療的患者卻采取了開腹手術(shù),這樣增大了手術(shù)風(fēng)險,增加了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率,進而對患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響。因此,早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)必須排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析[n（%）]

本組分析對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成影響的臨床危險因素發(fā)現(xiàn),在早期胃癌患者中,腫瘤大小、病理學(xué)分類及浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切（P＜0.05）,與相關(guān)報道一致。在腫瘤浸潤至黏膜層的患者中,當腫瘤直徑≤3cm時,無論分化型或未分化型,均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而在腫瘤浸潤至黏膜下層時,所有按腫瘤大小分類的組別中,均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此,在決定早期胃癌治療方案時,可參考腫瘤大小、病理學(xué)分類及浸潤深度判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。對于腫瘤浸潤至黏膜下層、病理學(xué)分類為未分化型、腫瘤直徑＞3.0cm,提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大,應(yīng)實施系統(tǒng)化療或輔助化療,以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險,在保證存活率的同時保證手術(shù)效果,提高患者生活質(zhì)量。

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

表3 92例分化型與未分化型早期胃癌患者黏膜層中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

表468例分化型與未分化型早期胃癌患者黏膜下層中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

綜上所述,在對早期胃癌患者實施手術(shù)前,應(yīng)針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,如腫瘤大小、病理學(xué)分類及浸潤深度,分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險,具備越多危險因素,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高,據(jù)此制訂合理的手術(shù)方案,提高早期胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。