常正堯，宋林杰，那興邦，張紅亮，李松巖

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍第302醫(yī)院 普通外科，北京 100000

目前對于腹腔鏡下切除右半結腸、橫結腸、乙狀結腸癌的安全性和有效性均已達成共識[1-3]，然而對于腹腔鏡下左半結腸切除術尚無明確規(guī)范，究其原因主要有以下幾個方面：1)左半結腸癌發(fā)病率相對較低，僅占結直腸癌整體的5% ～ 8%[4]；2)結腸脾曲解剖位置復雜，常包繞脾下極，不易與脾分離；3)左結腸周圍鄰近器官多，解剖層次復雜，解剖標志不明確；4)左結腸癌患者易并發(fā)腸梗阻需行急診手術[5]。隨著患者老齡化程度的加劇和對醫(yī)療需求的不斷提高，傳統(tǒng)開腹左結腸癌根治手術的不足和局限性逐漸暴露放大。3D腹腔鏡輔助系統(tǒng)作為一種在2D腹腔鏡基礎上發(fā)展形成的手術模式引起了越來越多的關注，但關于該手術輔助系統(tǒng)應用于左結腸癌根治術的臨床研究尚待補充，本研究對2015年11月- 2017年11月于解放軍總醫(yī)院普通外科進行的3D腹腔鏡輔助左結腸癌根治術和傳統(tǒng)開腹手術的臨床效果進行評價。

資料和方法

1 資料 選取2015年11月- 2017年11月在解放軍總醫(yī)院普通外科住院行根治性手術治療的左結腸癌患者的臨床資料。納入標準：1)診斷為左結腸癌，包括橫結腸左半部癌、降結腸癌和乙狀結腸癌，已行根治性手術切除；2)心肺功能良好，無其他系統(tǒng)嚴重疾病。排除標準：1)結腸癌伴肝、肺等遠處轉移或多原發(fā)癌；2)腫瘤合并急性穿孔，伴梗阻患者放置消化道支架不能解除梗阻癥狀；3)左結腸癌術后復發(fā)。

2 方法 根據術式不同將研究對象分為觀察組和對照組，兩組患者除采取的手術方式不同外，其他圍術期處理措施均一致。觀察組行3D腹腔鏡輔助左結腸癌根治術，麻醉方式采用氣管插管全麻，麻醉成功后取截石位，常規(guī)留置導尿管，于手術床右側平患者頭部位置安裝固定3D腹腔鏡的機械臂。將機械臂套入無菌保護套，3D鏡頭遙控器置于術者一側。首先取肚臍與劍突連線中點附近長約1 cm縱行小切口逐層切開腹壁，提起皮膚，穿刺置入氣腹針建立氣腹，二氧化碳氣腹壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔除氣腹針置入10 mm Troca作為觀察孔，3D腹腔鏡視野監(jiān)視下于右下腹及右上腹分別置入12 mm和5 mm Trocar，在患者左上腹及左下腹置入另外兩個5 mm Trocar，12 mm Trocar送入超聲刀，其余依次送入無創(chuàng)抓鉗。術者位于患者的左側，助手位于患者的右側，手術過程維持氣腹壓為12 mmHg，由術者遙控機械臂實施扶鏡操作。進入腹腔后，首先常規(guī)探查有無腹水，明確腫瘤的大小、位置和形態(tài)，觀察腫瘤是否有轉移，然后按照解剖層次游離左半結腸，清掃相應區(qū)域淋巴結，結扎、離斷血管。腹腔鏡下使用超聲刀、可吸收夾、外科夾等完成相應血管切斷結扎和淋巴結清掃術后，于患者上腹部取一長5 ～ 6 cm的正中輔助切口，根據患者體形、身高和病灶位置等具體情況適當調整扶助切口的位置和長度，用藍碟或切口保護圈保護切口，在直視下完成結腸端側吻合，完成消化道重建，然后重建氣腹，3D視野下仔細檢查吻合口張力大小情況并加以適當調整或分離，再次檢查有無活動性出血，核對器械無誤后放置引流管。整個手術操作過程嚴格遵循左半結腸癌手術根治原則，即完全切除原發(fā)腫瘤、徹底清掃周圍淋巴結、盡可能保留盆腔自主神經以及切除腫瘤后及時更換手套并沖洗腹腔等的無瘤原則。對照組行傳統(tǒng)開腹左結腸癌根治術，用氣管插管全麻，麻醉成功后取平臥位，留置導尿，取上腹部正中切口長約15 cm顯露視野，直視下完成腸管游離、血管結扎、淋巴結清掃和消化道重建等，其余與觀察組無差異。

3 觀察指標 手術時間、手術出血量、留置導尿時間、首次下床時間、進食流質食物時間、淋巴結清掃數、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者基線資料比較 觀察組與對照組基線資料無統(tǒng)計學差異。見表1。

2 兩組患者圍術期指標比較 觀察組手術時間、手術出血量、留置導尿時間、首次下床時間、進食流質食物時間和住院時間均少于對照組(P均＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組淋巴結清掃數多于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組左結腸癌患者基線水平比較Tab. 1 Comparison of baseline data of colorectal cancer patients in two groups

表2 觀察組與對照組圍術期指標比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group

討 論

隨著微創(chuàng)手術技術的應用以及微創(chuàng)觀念的普及[6]，越來越多的結直腸腫瘤患者在選擇手術治療方式時會優(yōu)先選擇腹腔鏡手術。腹腔鏡手術及相關手術輔助系統(tǒng)在結直腸外科治療領域的應用范圍得到不斷的拓展和延伸[7-10]。但是左半結腸癌因發(fā)病率較直腸癌、右半結腸癌低，行根治性手術難度相對較大，此前消化道支架發(fā)展相對滯后，尚未廣泛應用于臨床，相當一部分左結腸癌患者因結腸梗阻癥狀行急診開腹手術而不是常規(guī)手術，因此關于左結腸癌根治性手術，尤其是腹腔鏡輔助左結腸癌根治術的報道少之又少，值得借鑒的經驗也顯得尤為稀少。

結腸脾區(qū)的游離，需要術者和助手對結腸后筋膜結構有深刻的認識和感知。從解剖層面分析，由于在胚胎時期腸管的旋轉和腸系膜之間的融合，使得結腸后方形成了復雜的筋膜結構與解剖間隙[11]，即我們在外科層面常會提到的腎前筋膜與Toldt間隙。腎前筋膜位于腎內側，越過腹主動脈和下腔靜脈的前方，與對側的腎前筋膜相續(xù)，在胚胎學上腎前筋膜平面也被稱為系膜后平面，是多層次的無血管筋膜結構，還可保護腎、輸尿管、生殖血管等重要結構，并作為自主神經的重要載體，承載了腹腔叢、腹主動脈叢、腹下神經及下腹下叢等重要的自主神經[12]。左半結腸切除術的外科平面即位于結直腸系膜與連續(xù)的腎前筋膜之間，只有準確進入到這一平面才能保證手術在不損傷重要血管和神經的前提下高效安全地進行。在3D腹腔鏡視野下，筋膜與間隙結構能夠立體地再現，術者能夠循筋膜間隙及腎前筋膜間平面進入正確的解剖層面精細操作，保持鏡下術野清晰，不但可避免對重要臟器，尤其是對腸道、胰腺和脾的騷擾，有助于患者胃腸功能早日恢復，還能減少對自主神經的損傷，減少了副損傷的發(fā)生，長遠來看，患者的生殖功能可得到有效的保護，凸顯了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

在左結腸癌根治術治療圍術期，吻合口瘺是最常見嚴重并發(fā)癥之一，吻合口瘺的發(fā)生與否主要與末端腸管血運情況、吻合口張力大小、患者自身營養(yǎng)狀況等因素相關。而在3D腹腔鏡高清立體視野下，術者和助手使用先進的腹腔鏡專用器械，可有效地保護剩余腸管的血液供應，并且能夠在徹底清除病灶且不增加腹部切口長度的前提下充分游離出足夠長度的腸管，極大地減少了吻合口的張力，從而降低了預防性造瘺和吻合口瘺的發(fā)生率，避免了患者“造瘺-還納”的治療過程，大大縮短了治療周期，減少了對患者醫(yī)源性創(chuàng)傷和相關醫(yī)療費用。感染和粘連性腸梗阻也是左結腸切除術后常見的并發(fā)癥。左結腸腸腔較右半結腸為窄，其主要生理功能為吸收水分和儲存糞便，因此左結腸切除比右結腸切除發(fā)生感染和粘連的風險更高。在3D腹腔鏡手術系統(tǒng)輔助下，整個腹腔環(huán)境處于相對密閉的系統(tǒng)中，對外可減少了紗布棉絮等雜物的卷入，對內可避免腸內容物污染腹腔，從而減少了術后感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且在整個操作過程中，手術參與人員能夠嚴格地遵守無瘤原則，局部銳性切除病變后及時沖洗腹腔，降低了醫(yī)源性播散和腹膜種植轉移的風險[13-14]。

在本研究中，我們使用了機械臂代替扶鏡手控制3D鏡頭，術者通過遙控器，結合適宜自己的操作習慣，靈活地操縱機械臂，實現鏡頭的遠近伸縮和左右旋轉，避免扶鏡手在手術視野選擇上與術者不一致，增加了鏡頭的穩(wěn)定性，保障了手術的流暢性，從而減少了不必要的手術時間，極大地減少了高齡等一般情況較差的患者所需承受的手術打擊[15]。但是，并不是所有的患者都適合于腹腔鏡手術。對于老年心肺功能障礙的患者，充入二氧化碳建立氣腹時，可引起患者高碳酸血癥與呼吸性酸中毒，甚至部分患者可出現氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥。而且，相當一部分左結腸癌患者術前已出現嚴重的梗阻，無法通過放置消化道支架解除梗阻，腸管呈高度水腫狀態(tài)，患者一般情況較差，常合并酸堿失衡，對于這部分患者在選取手術方式時，就應該慎重，避免加重患者的病情。

在本研究中，觀察組行3D腹腔鏡輔助左結腸癌根治術，該組患者手術時間、留置導尿時間、首次下地活動時間、進食流質食物時間、手術出血量及住院時間均低于對照組，說明3D腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高的優(yōu)點，這與此前的研究結果一致[16-17]。本研究觀察組清掃的淋巴結數雖較對照組多，但無統(tǒng)計學差異，不能根據陽性淋巴結檢出率預測患者遠期生存，因此對于遠期療效的評價仍有待增加樣本量并加強隨訪進一步驗證[18]。

結合本研究及此前相關研究的結果，我們可以得出這樣的結論：與傳統(tǒng)開腹左結腸癌根治術相比，3D腹腔鏡輔助左結腸癌根治術安全性高，創(chuàng)傷小，術后恢復快，具有良好的近期療效，在結直腸癌的外科手術治療領域值得推廣。