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關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察

2018-09-07 13:10劉軍川文良元孫鳳坡安占天北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院骨科北京00730新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院骨科新疆哈密839000
關(guān)鍵詞:半月板關(guān)節(jié)鏡脛骨

劉軍川,文良元,紀(jì) 泉,孫鳳坡,安占天北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 骨科,北京 00730;新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院 骨科,新疆哈密 839000

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療不當(dāng)易并發(fā)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等,可導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。因骨折累及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,常合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷,故傳統(tǒng)的手術(shù)治療常需要打開關(guān)節(jié)腔探查,以判斷骨折移位程度和關(guān)節(jié)面損傷狀況;通過直視,術(shù)中可以評估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,還可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷。但是探查手術(shù)會(huì)增加關(guān)節(jié)損傷,術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、粘連或關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高。傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等局限性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用越來越廣泛,并取得了良好的臨床效果[3-5]。我們在關(guān)節(jié)鏡輔助下對SchatzkerⅡ~Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定,治療效果良好,現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月- 2012年1月北京醫(yī)院(北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院)所有關(guān)節(jié)鏡輔助下對SchatzkerⅡ~Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行復(fù)位植骨內(nèi)固定治療的患者15例(17個(gè)平臺(tái))。其中男性10例12個(gè)平臺(tái),女性5例5個(gè)平臺(tái)。年齡22 ~85(45±5.23)歲。致傷原因:車禍5例,重物砸傷4例,滑雪扭傷2例及普通摔傷4例。按Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分型:Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例及Ⅵ型2例。其中2例為雙側(cè)骨折,1例合并同側(cè)股骨干骨折。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)輔助檢查,包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查,膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建。采用支具或石膏托外固定,患肢抬高,予消腫治療,必要時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液。一般傷后3 ~ 7 d待局部皮膚條件好轉(zhuǎn)、腫脹減輕后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前30 min預(yù)防性使用第二代頭孢菌素抗菌藥。

3 手術(shù)方法 腰麻,仰臥位,大腿根部上止血帶,常規(guī)消毒、鋪巾,鋪巾后再鋪上關(guān)節(jié)鏡檢的防水敷料,驅(qū)血。止血帶壓力為325 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。首先清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,并探查韌帶及半月板損傷情況,檢查骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況。然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行平臺(tái)撬撥、抬高等方法達(dá)到平臺(tái)復(fù)位,并用克氏針臨時(shí)固定。再在平臺(tái)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作小切口,插入并貼合鋼板,然后正、側(cè)位X線透視,確定骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定釘?shù)暮线m高度。固定完成后用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)面,術(shù)后加壓包扎。本組病例中植骨3例,其中3個(gè)平臺(tái)植入硫酸鈣,1例雙側(cè)平臺(tái)病例左側(cè)植入異體骨松質(zhì)條。

4 術(shù)后處理 麻醉失效后即開始股四頭肌等長收縮和足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,24 ~ 48 h行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉,消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后3周帶支具部分負(fù)重,術(shù)后3個(gè)月視恢復(fù)情況并結(jié)合復(fù)查X線片逐漸完全負(fù)重活動(dòng)。

5 療效評價(jià) 術(shù)后3 ~ 5個(gè)月復(fù)查X線,觀察骨折愈合情況。術(shù)后12 ~ 48個(gè)月評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),總分100分,90分以上為優(yōu),75 ~ 89分為良,60 ~ 74分為可,59分以下為差。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間為60 ~90 min,其中關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)間10 ~ 15 min。脛骨平臺(tái)均予解剖復(fù)位,復(fù)位內(nèi)固定后關(guān)節(jié)軟骨面平整,半月板均全部保留。

2 骨折愈合和功能恢復(fù)情況 17個(gè)平臺(tái)骨折均在3 ~ 5個(gè)月完全愈合,植入的硫酸鈣6 ~ 8周吸收,異體骨影3個(gè)月基本消失。術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)屈曲:45° ~ 60°,伸直 0° ~ 5°,術(shù)后 3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲 :100° ~ 130°,伸直 0° ~ 5°,蹲起活動(dòng)可,基本恢復(fù)正常行走。術(shù)后隨訪12 ~ 48個(gè)月,平均26.8個(gè)月,無下肢血栓、組織感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

3 膝關(guān)節(jié)評分 本組優(yōu)13膝(76.5%),良3膝(17.6%),可1膝(5.9%),優(yōu)良率達(dá)94.1%。

4 典型病例 30歲男性,滑雪扭傷致左側(cè)脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ型骨折。膝關(guān)節(jié)鏡下見平臺(tái)分離,復(fù)位固定后鏡下見關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。術(shù)后第2周X線示脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意,術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。見圖1。

討 論

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%,其治療目的是要獲得一個(gè)穩(wěn)定、功能良好的膝關(guān)節(jié),最大限度地減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。良好的解剖復(fù)位及固定能使患者較早地開始功能鍛煉,從而避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。在達(dá)到相同的解剖及固定效果的同時(shí),切口的微創(chuàng)及對關(guān)節(jié)周圍組織的擾動(dòng)越小,對患者術(shù)后的恢復(fù)越有利。既往的脛骨平臺(tái)骨折治療要求解剖復(fù)位,骨膜剝離廣泛,使已經(jīng)受損的軟組織受到第二次打擊。隨著骨折治療理念的更新,骨折的治療原則從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定變?yōu)樯飳W(xué)固定,即利用合理的復(fù)位技術(shù),保護(hù)骨折部位的血運(yùn),著重強(qiáng)調(diào)有效的固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定,以最小的侵襲和干擾達(dá)到骨折的固定。在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí),不僅要行生物學(xué)固定,也應(yīng)該要注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等軟組織的保護(hù)[8-9]。

關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療由Caspari等[10]和Jennings[11]在20世紀(jì)80年代開始提出。雖然鏡檢會(huì)占用部分骨折復(fù)位和內(nèi)固定的時(shí)間,但避免了不用關(guān)節(jié)鏡時(shí)反復(fù)透視觀察平臺(tái)及關(guān)節(jié)面復(fù)位的時(shí)間,同時(shí)能夠減少患者的住院時(shí)間[12]。只要關(guān)節(jié)鏡操作比較熟練,總手術(shù)時(shí)間并不會(huì)增加,本組病例手術(shù)時(shí)間均能控制在60 ~ 90 min,與傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。借助膝關(guān)節(jié)鏡可以使術(shù)者在不打開關(guān)節(jié)腔的情況下觀察到平臺(tái)骨塊的復(fù)位情況,避免傳統(tǒng)手術(shù)切除半月板后再觀察平臺(tái)面而帶來的副損傷,本組病例半月板均全部保留,半月板部分損傷的患者行半月板成形,術(shù)后患者感覺良好。另外,關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療能夠通過關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)更多的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并在進(jìn)行脛骨平臺(tái)手術(shù)時(shí)予以修復(fù),避免了二次手術(shù)并減少了并發(fā)癥[13]。Gill等[14]的研究肯定了關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)脛骨平臺(tái)塌陷性骨折的便利性、優(yōu)越性和可行性。謝寶林[15]也認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、功能好等優(yōu)點(diǎn),療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療。

有研究認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)適合于SchatzkerⅠ~Ⅲ型骨折,而不太適合于Ⅳ~Ⅵ型骨折[16-17]。但Dall'oca等[18]總結(jié)了100例各型脛骨平臺(tái)骨折病例后認(rèn)為,對于Ⅰ型骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定治療及關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果相似,而對于Ⅱ~Ⅵ型的骨折,關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折治療技術(shù)能夠獲得更好的結(jié)局。Wang等[19]對69例患者的相關(guān)研究也得出了相似的結(jié)論。本研究中包括了Schatzker分型的Ⅱ~Ⅵ型各種類型骨折,通過關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)后骨折均能按時(shí)愈合,未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、感染等并發(fā)癥,術(shù)后能及時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉,避免了關(guān)節(jié)僵硬,膝關(guān)節(jié)功能均良好、滿意,也證明了對于SchatzkerⅡ~Ⅵ型骨折適用于關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折治療。

本研究的體會(huì)是,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折既可以全面檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況,又能做到切口小、骨膜剝離少、對骨折部位血供影響?。徊⑶铱梢酝瑫r(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等軟組織,術(shù)后早期即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究術(shù)后未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)或僵直病例,手術(shù)效果好,安全性高。但是關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療也有一定的局限性,在實(shí)際操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1)應(yīng)注意控制關(guān)節(jié)鏡觀察時(shí)間。由于關(guān)節(jié)腔壓力的增加,沖洗液可以通過骨折裂縫進(jìn)入小腿部位,導(dǎo)致骨筋膜室綜合征,影響恢復(fù),故應(yīng)該盡量縮短關(guān)節(jié)鏡觀察的持續(xù)時(shí)間。2)應(yīng)該避免損傷其他結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作者要能夠熟練使用關(guān)節(jié)鏡,特別是對于骨折線位于脛骨平臺(tái)的后側(cè)方的病例,應(yīng)該擴(kuò)大手術(shù)切口進(jìn)行操作,切勿追求小切口而損傷其他結(jié)構(gòu)。3)關(guān)節(jié)軟組織損傷的處理。無法復(fù)位的碎小骨塊應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下清理,修復(fù)韌帶等結(jié)構(gòu);半月板應(yīng)先予以保留,在骨折復(fù)位穩(wěn)定后,在關(guān)節(jié)鏡下行成形或修補(bǔ)術(shù);在半月板無法縫合的情況下行半月板切除術(shù)。應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)檢查側(cè)副韌帶,大多數(shù)損傷的側(cè)副韌帶應(yīng)予以保留。4)關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折存在一定禁忌證,開放骨折或者伴有血管損傷時(shí)不應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療。

關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺(tái)骨折治療雖越來越受到臨床醫(yī)生的青睞,但關(guān)節(jié)鏡的使用仍受到很多限制,臨床普及仍有較大困難。配套設(shè)備價(jià)格昂貴,尤其是操作者須有關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ),能熟練操作并會(huì)觀察和判斷,才能在術(shù)中不至于占用較多的手術(shù)時(shí)間,也不至于發(fā)現(xiàn)不了骨折及塌陷區(qū);如單純平臺(tái)塌陷時(shí),會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨仍然連續(xù),僅在半月板與平臺(tái)之間的距離加大,如關(guān)節(jié)鏡認(rèn)識(shí)不夠,就不能發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致判斷失誤。

總之,關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定,具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。其最大的特點(diǎn)在于避免了關(guān)節(jié)腔的切開和暴露,同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)平臺(tái)骨塊的分離和臺(tái)階,這有利于關(guān)節(jié)的早期康復(fù)并避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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