謝惠敏，王 碩，郝曉璐，賈子善，張立寧，王興林解放軍總醫(yī)院 康復醫(yī)學科，北京 0085；首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院 矯形外科，北京 0008；解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 0085

淚阜位于瞼裂的內(nèi)眥部，為5 mm×3 mm的梭形小體，因其周圍結(jié)構復雜、操作空間小，在淚阜上祛除腫物易出現(xiàn)并發(fā)癥。目前的祛除方法主要為手術切除，但由于淚阜位置及結(jié)構的特殊性，手術具有一定風險，術后可能出現(xiàn)復發(fā)、眼干、淚液異常、眼表感染、結(jié)膜瘢痕、瞼球粘連等。我們采用XL-射頻皮膚治療儀顯微消融微切淚阜腫物10例(10眼)，觀察其療效，報告如下。

對象和方法

1 對象 選取解放軍總醫(yī)院康復科門診2011年10月- 2017年11月收治的淚阜腫物患者10例(10眼)。男6例，女4例，年齡14 ～ 52歲。皮內(nèi)痣5例，其中2例合并瞼分裂痣(瞼分裂痣的祛除另篇報道)；混合痣1例；混合痣伴炎性肉芽腫1例；皮脂腺囊腫2例；鱗狀上皮乳頭狀瘤1例。10例中8例存在“流淚”癥狀。病程3 ～ 30年。患者詳細臨床資料見表1。

表1 淚阜腫物患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about all patients

2 手術方法 術前觀察淚阜腫物大小，有無紅腫、溢淚、影響視野、眼球運動、淚囊是否有壓痛等；用50 g/L碘伏常規(guī)消毒病變及周圍皮膚，20 g/L利多卡因淚阜局部浸潤麻醉。將XL-射頻皮膚治療儀[解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科研制，注冊證號：京藥監(jiān)械(準)字2006第2250584號]調(diào)至43 MHz，在頭盔式顯微鏡下，使用治療儀點狀、片狀逐層消融微切淚阜腫物，至腫物完全祛除，并在創(chuàng)面形成凝固保護層。合并瞼分裂痣的患者還需行瞼緣點狀微切，同時避開淚點，并隨時注意瞼緣切除的深度，保持瞼緣的弧度。術中取部分病變組織送病理檢查。術后待創(chuàng)面微小凝固保護層自行脫落。

3 療效評價 術后3個月復查，觀察術后淚阜腫物是否有殘留，若有部分殘留，再行第2次消融微切手術。隨訪時間6 ～ 72個月。痊愈：病灶完全消失，術后溢淚癥狀消失，無復發(fā)；有效：病灶不完全消失，或術后復發(fā)；無效：病灶基本無改變；加重：術后溢淚癥狀加重，或視力損傷。

結(jié) 果

所有患者均1次治愈，其中2例合并瞼分裂痣的患者淚阜腫物1次治愈。所有患者消融微切后，手術部位基本無疼痛、水腫，創(chuàng)面在治療后形成微小凝固層，10 ～ 15 d脫落，脫落后無肉眼可見的手術痕跡。術前、術后未使用抗生素，所有患者均未出現(xiàn)感染。術后3個月復查，患者眼球運動正常，視力未受影響。隨訪觀察6 ～ 72個月，所有患者無復發(fā)，無結(jié)膜瘢痕、瞼球黏連等不良反應，未見淚小點阻塞、瞼緣變形、角膜損傷等手術損傷。術前存在功能性溢淚的患者，術后溢淚癥狀均完全消失。部分治療前后對比見圖1 ～圖4。

討 論

針對淚阜腫物，目前主要采用手術切除，手術存在出血、局部水腫、溢淚、眼干等不良反應，也常出現(xiàn)腫物切除不凈、復發(fā)，切除過多局部變形、結(jié)膜瘢痕愈合等風險，甚至有激發(fā)腫物惡變的可能性[1]。李浩晴等[2]曾報道了1例手術切除淚阜合并瞼結(jié)膜色素痣的個案，在手術后1周，仍存在淚阜部水腫。譚輝和毛俊峰[3]及陳梅珠等[4]也曾報道，若結(jié)膜腫物過大，術后無法直接縫合，需在手術切除基礎上聯(lián)合羊膜移植術或異體結(jié)膜移植術等，這增大了手術風險也延遲了患者的恢復時間。我們創(chuàng)建了XL-射頻皮膚治療儀消融微切淚阜腫物技術，在顯微鏡下精準祛除淚阜腫物，術后無需加壓包扎或使用抗生素，未發(fā)生眼部感染，未出現(xiàn)出血、眼干、溢淚等不良反應，術后無需住院。其中2例(2眼)淚阜凸痣合并瞼分裂痣的患者完整消融微切了淚阜腫物及分裂痣，保留了瞼緣的弧度，既保持了美觀又兼顧了療效(分裂痣的手術方式及結(jié)果另篇報道)。

淚阜為上下瞼交匯處，操作空間很小，切除過多、過深可能引起淚阜缺損變形或內(nèi)直肌附著處損傷，出現(xiàn)復視，精準祛除可避免不良反應。我們在顯微鏡下操作的照片刊登在了《英國皮膚病雜志》[5]，實現(xiàn)了高精準體表微創(chuàng)技術。在顯微鏡下，使用XL-射頻皮膚治療儀在病變與正常組織之間，顯微消融微切病變組織，在微切的同時消融起到止血作用，視野清晰，避免了正常組織損傷過多，保證了正常組織的完整性，不會出現(xiàn)局部缺損變形，引起其他組織的繼發(fā)性損傷。射頻消融通過治療電極接觸起到治療作用，沒有光閃及煙霧，避免了如激光產(chǎn)生的光閃引起視網(wǎng)膜的損傷。射頻消融治療時不產(chǎn)生煙霧，避免了對人體呼吸道的影響。切除掉的病變組織可以送病理檢查。治療后創(chuàng)面有微小的凝固保護層，不出血，避免了結(jié)膜瘢痕及瞼球粘連等不良反應。

圖1 52歲男性患者左眼淚阜皮脂腺囊腫6 mm×5 mm，術前溢淚明顯(A)，術后3個月腫物完全祛除，溢淚癥狀消失，無結(jié)膜瘢痕(B)Fig. 1 A 52-year-old male patient with sebaceous cyst (6 mm×5 mm)in the left eye and functional epiphora before treatment(A). At three months after treatment, the neoplasm was completely resected with no-functional epiphora or conjunctival scar healing (B)

圖2 16歲女性患者右眼淚阜混合痣伴炎性肉芽腫6 mm×5 mm，合并瞼分裂痣(A)，術后3個月腫物完全祛除，瞼分裂痣基本祛除(B)Fig. 2 A 16-year-old female patient with mixed nevus and inflammatory granuloma in the right eye with divided lid nevi (6 mm×5 mm) before treatment (A). At three months after treatment, the neoplasm was completely resected, and most of the divided lid nevi was resected (B)

圖3 16歲男性患者左眼淚阜皮內(nèi)痣4 mm×2 mm (A)，術后3個月腫物完全祛除(B)Fig. 3 A 16-year-old male patient with intradermal nevus in the left eye (4 mm×2 mm) before treatment (A). At three months after treatment , the neoplasm was completely resected (B)

圖4 14歲男性患者左眼淚阜皮內(nèi)痣3.5 mm×2 mm，合并瞼分裂痣(A)，術后7個月腫物完全祛除，瞼分裂痣基本祛除(B)Fig. 4 A 14-year-old male patient with intradermal nevus in the left eye with divided lid nevi (3.4 mm×2 mm) before treatment(A). At seven months after treatment, the neoplasm was completely resected, and most of the divided lid nevi was resected (B)

淚阜腫物增大后常伴隨著眼睛異物感、摩擦感、視野遮擋、溢淚等癥狀。同時，淚阜腫物中也有一部分為惡性腫瘤[6]，如惡性淋巴瘤(0.7%)、基底細胞瘤(0.5%)及惡性黑色素瘤(0.3%)等。張志豹等[7]統(tǒng)計了422例患者，認為結(jié)膜來源的色素痣，特別是交界痣或混合痣，有惡變?yōu)榻Y(jié)膜黑色素瘤的風險，且轉(zhuǎn)移較早，故淚阜黑色素痣的患者應盡早祛除，祛除的病變組織應留標本行常規(guī)病理檢查。

本文8例淚阜腫物的患者存在“流淚”癥狀，臨床檢查淚小點及瞼緣位置正常，無異常分泌物，排除眼表炎癥及其他眼表及淚器疾病(球結(jié)膜松弛、淚點狹小或下瞼松弛等)，考慮為淚阜腫物過大，部分或全部覆蓋淚小點，腫物引起淚道開口位置的改變導致功能性溢淚。邵毅等[8]認為傳統(tǒng)的淚阜腫物切除手術治療功能性溢淚的有效率僅70%。他們對部分患者行腫物切除聯(lián)合結(jié)膜固定術，將有效率提高至90%。但手術創(chuàng)傷較大，且患者恢復周期較長。使用XL-射頻皮膚治療儀消融微切淚阜腫物，腫物有效消融微切除，正常組織損傷輕，患者流淚癥狀完全緩解，且無需住院，恢復周期短。

從組織學上看，淚阜內(nèi)有脂肪、結(jié)締組織及少量的平滑肌纖維，其淺層還含有豐富的皮脂腺，這些皮脂腺的結(jié)構與瞼板腺相似[9]，故內(nèi)眥部常有白色的分泌物。本文1例微切治療后1周內(nèi)出現(xiàn)分泌物增多，可能原因為腫物消融微切后凝固保護層較大，刺激腺體致分泌物增多，愈合后恢復正常。

XL-射頻皮膚治療儀顯微鏡下消融微切術控制精準度高，已被應用于多項體表病變的祛除[10-12]，也逐漸應用于祛除眼表腫物，如瞼緣腫物[13]、淚小點腫物[14]等，療效甚佳。此次，我們將顯微射頻消融微切術應用于淚阜腫物的祛除，出血少，無瘢痕，不產(chǎn)生結(jié)膜瘢痕或瞼球黏連，術后無溢淚、眼干、視力下降等不良反應，是一項兼顧美觀和療效的值得臨床推廣的治療新技術。