臨床思維是醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，結(jié)合檢查結(jié)果，將分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維結(jié)合，對(duì)疾病進(jìn)行診斷治療的過(guò)程[1]。目前臨床思維主要在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)等實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)，但因?qū)W生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)嚴(yán)重，阻礙了正確臨床思維的形成[2]。

診斷學(xué)課程是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，其教學(xué)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的培養(yǎng)。目前診斷學(xué)課程以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，學(xué)生被動(dòng)地聽課，導(dǎo)致教學(xué)效果相對(duì)不理想，易于存在被動(dòng)性、片面性、表面性、依賴性等主要問(wèn)題[3-4]。

本研究以醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)為目標(biāo)，將雙向思維與案例模擬教學(xué)法相結(jié)合運(yùn)用于診斷學(xué)課程教學(xué)中，取得了比較理想的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月—2018年3月進(jìn)入診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)120名學(xué)生為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組60名和對(duì)照組60名。實(shí)驗(yàn)組中男 24名，女36名，年齡21～23歲，平均（22.4±0.5）歲；對(duì)照組中男22名，女38名，年齡20～23 歲，平均（22.1±0.9）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 理論課教學(xué)方法

對(duì)照組同學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行診斷學(xué)課程授課，即教師講授結(jié)合多媒體幻燈片教學(xué)，授課結(jié)束后對(duì)內(nèi)容予以總結(jié)并進(jìn)行相關(guān)題目練習(xí)、考核。

實(shí)驗(yàn)組同學(xué)采用雙向思維與案例模擬復(fù)合教學(xué)法相結(jié)合方法授課，通過(guò)教師給出臨床相關(guān)病例的典型癥狀、體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果等引入診斷學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，教學(xué)過(guò)程以學(xué)生為主體，教師起啟發(fā)、主持、引導(dǎo)、答疑和總結(jié)作用。引導(dǎo)學(xué)生將直覺(jué)性思維與分析性思維相結(jié)合去思考、分析臨床病例中具有診斷意義的癥狀、體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果的特點(diǎn)，以掌握臨床相關(guān)疾病的診斷要點(diǎn)。同時(shí)教師課后布置類似病例讓學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)，鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.3 實(shí)踐課教學(xué)方法

對(duì)照組同學(xué)采用模擬人操作模型進(jìn)行體格檢查操作練習(xí)，通過(guò)異常化驗(yàn)單心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行檢查項(xiàng)目臨床意義學(xué)習(xí)，教師進(jìn)行講解和點(diǎn)評(píng)。

實(shí)驗(yàn)組同學(xué)由教師先提供臨床典型病例，啟發(fā)學(xué)生思考，根據(jù)病例實(shí)際所需由學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)模擬人體格檢查操作及對(duì)病例給出的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行判讀，有疑問(wèn)之處由教師引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)理論知識(shí)討論、分析。

1.4 考核方法

在理論課程、實(shí)踐課程結(jié)束后，以閉卷測(cè)試方式進(jìn)行理論講授知識(shí)的考核（滿分100分），考核內(nèi)容由授課教師編寫，統(tǒng)一閱卷標(biāo)準(zhǔn)，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、案例分析、簡(jiǎn)答論述，占總成績(jī)的50%；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐考核方式進(jìn)行實(shí)踐操作內(nèi)容考核（滿分100分），包括問(wèn)診、體格檢查、心電圖判讀、化驗(yàn)單分析，占總成績(jī)的40%；平時(shí)課堂提問(wèn)、考核（滿分100分）占總成績(jī)的10%。對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組綜合成績(jī)，同時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行不記名教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查，包括課程內(nèi)容、授課形式、學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解與記憶方面評(píng)價(jià)。非常滿意為5分，滿意為4分，中等為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分，以了解學(xué)生對(duì)各部分授課情況滿意度、認(rèn)同度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)兩組學(xué)生學(xué)科成績(jī)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 （±s）描述，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)科成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)（87.0±1.6）分；對(duì)照組總成績(jī)（78.8±1.3）分，t=23.697 3，P＜0.01。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核成績(jī)?yōu)椋?1.3±1.6）分、實(shí)踐考核成績(jī)?yōu)椋?3.2±2.1）分，均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 學(xué)科成績(jī)比較（±s，n=60）

表1 學(xué)科成績(jī)比較（±s，n=60）

實(shí)驗(yàn)組 81.3±1.6 93.2±2.1對(duì)照組 72.4±1.2 84.6±1.7 t值 34.856 9 25.802 2 P值 ＜0.01 ＜0.01

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（±s，n=60）

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（±s，n=60）

實(shí)驗(yàn)組 86.7±2.3 85.4±1.9 95.4±3.1 87.1±0.9對(duì)照組 80.3±1.6 74.6±3.1 83.4±4.3 81.5±2.4 t值 16.597 9 23.434 3 17.534 9 18.131 9 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)診斷學(xué)課程內(nèi)容、授課形式、學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解與記憶方面評(píng)價(jià)得分（每項(xiàng)得分乘以20，獲得百分制數(shù)值，再計(jì)算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差）均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3 討論

3.1 診斷學(xué)教學(xué)中面臨問(wèn)題

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)年限長(zhǎng)，科目繁多，進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)時(shí)已基本遺忘了之前相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，導(dǎo)致對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、病理改變等知識(shí)掌握不佳，勢(shì)必影響對(duì)疾病的正確診斷，對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，更嚴(yán)重的是影響醫(yī)學(xué)生臨床診斷思維模式的正確形成[5]。

目前“以教師為中心，課堂授課為主”的教學(xué)模式有很多弊端，學(xué)生對(duì)抽象的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)不能得到很好的理解，遇到問(wèn)題，只會(huì)給出簡(jiǎn)單的直覺(jué)性思維的判斷，延誤了正確臨床思維模式的養(yǎng)成，且缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，理論與實(shí)踐脫節(jié)，不會(huì)靈活將所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)際病例中，嚴(yán)重影響了診斷學(xué)的教學(xué)效果，不能適應(yīng)教學(xué)的快速發(fā)展，更會(huì)影響其他專業(yè)課程的學(xué)習(xí)[6-7]。

3.2 雙向思維教學(xué)法與案例模擬教學(xué)法結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

臨床思維尤其是創(chuàng)新性思維并非是一蹴而就的，而是不斷循序漸進(jìn)的過(guò)程，將思維的發(fā)展?jié)B透到醫(yī)學(xué)生課程教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，在教學(xué)過(guò)程中構(gòu)建臨床思維培養(yǎng)系統(tǒng)，通過(guò)不斷培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、思考、分析和解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成與提升[8-9]。

本研究中所采取的雙向思維教學(xué)法即直覺(jué)性思維與分析性思維相結(jié)合的方法。直覺(jué)性思維是指對(duì)一個(gè)問(wèn)題未經(jīng)逐步分析，而是憑借已有的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，便對(duì)問(wèn)題的答案做出迅速而正確的判斷的一種思維方式；分析性思維也叫邏輯思維，是指經(jīng)過(guò)仔細(xì)研究、逐步分析，基于規(guī)律進(jìn)行推理最后得出明確結(jié)論的思維方式。醫(yī)生在臨床工作中遇到相對(duì)簡(jiǎn)單的病例或已有經(jīng)驗(yàn)的病例用直覺(jué)性思維就可進(jìn)行診斷，但遇到疑難病例、未接觸過(guò)的病例時(shí)則需要結(jié)合分析性思維模式。將直覺(jué)性思維與分析性思維相結(jié)合，可以發(fā)揮直覺(jué)性思維用時(shí)少、診斷早，分析性思維全面、系統(tǒng)、無(wú)漏洞的優(yōu)勢(shì)，避免直覺(jué)性思維容易受認(rèn)知偏差影響、彌補(bǔ)分析性思維耗時(shí)的劣勢(shì)。在醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)中即開始培養(yǎng)其雙向思維能力，是診斷學(xué)教學(xué)方法的創(chuàng)新嘗試，對(duì)其形成正確臨床思維模式意義非常重大。

案例模擬教學(xué)法是近年來(lái)比較推崇的實(shí)用型教學(xué)方法，契合全球高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)要求。在醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下方面，首先，有助于提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法，注重培養(yǎng)學(xué)生的觀察、思考、實(shí)踐能力，讓學(xué)生能夠在對(duì)案例進(jìn)行研究的一系列過(guò)程中主動(dòng)思考、主動(dòng)交流、主動(dòng)參與。其次，有助于加強(qiáng)學(xué)生與教師之間的交流，學(xué)生針對(duì)案例提出一系列問(wèn)題，教師則針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行全面的回答。有助于教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，有針對(duì)性地調(diào)整學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)內(nèi)容，開展教學(xué)反思，提升教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[10-16]。

醫(yī)學(xué)案例模擬教學(xué)的實(shí)行也在一定程度上了解決了當(dāng)前醫(yī)療條件下的醫(yī)學(xué)生缺乏動(dòng)手操作機(jī)會(huì)的問(wèn)題，確保臨床思維鍛煉在平常的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中得到充分的執(zhí)行和落實(shí)，進(jìn)而有效激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性臨床思維，為學(xué)生后續(xù)的臨床工作奠定一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。教師在案例選擇過(guò)程中需要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的重難點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的選擇，在滿足教學(xué)大綱要求的基礎(chǔ)上，突出教學(xué)重點(diǎn)，解決教學(xué)難點(diǎn)，幫助學(xué)生理清各知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，進(jìn)而建立健全的臨床診斷治療思維。通過(guò)提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生置身于該情景中，然后在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中的信息，運(yùn)用所掌握的基本理論去思考、分析、解決問(wèn)題，從而提升醫(yī)學(xué)生的分析能力與邏輯能力，將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，在案例分析完畢后教師要進(jìn)行最后的總結(jié)歸納，充分起到課堂引導(dǎo)的作用。教師要對(duì)學(xué)生討論后給出的結(jié)果進(jìn)行觀點(diǎn)、論證方法、存在問(wèn)題等方面的評(píng)價(jià)，尤其是要對(duì)案例中涉及到的診斷鑒別的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)進(jìn)行引申講解，以強(qiáng)化案例教學(xué)的效果。將案例教學(xué)與教材中的知識(shí)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，在充分討論的基礎(chǔ)上對(duì)某一疾病進(jìn)行全面、統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。最后教師可以安排課后作業(yè)讓學(xué)生對(duì)這次案例教學(xué)法的重點(diǎn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，以進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生的理解與記憶[17-22]。

簡(jiǎn)要舉例說(shuō)明在診斷學(xué)課程中我們?nèi)绾螌㈦p向思維與案例模擬教學(xué)法相結(jié)合，水腫是癥狀學(xué)重要內(nèi)容之一，講解該部分內(nèi)容時(shí)，教師先給出簡(jiǎn)短臨床病例：男，36歲，雙下肢水腫1周，后附簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、入院體格檢查結(jié)果等相關(guān)資料。首先，教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)水腫發(fā)生的病理生理機(jī)制，然后啟發(fā)學(xué)生去思考：該病例中患者最可能的病因是什么？學(xué)生根據(jù)既往所學(xué)的理論知識(shí)，最易從直覺(jué)性思維角度判斷：中年男性出現(xiàn)水腫伴尿檢異常，以腎性水腫最為常見；而教師要引導(dǎo)學(xué)生同時(shí)從分析性思維方面入手，需要應(yīng)用體格檢查、問(wèn)診等診斷學(xué)內(nèi)容去了解患者水腫開始的部位、水腫的性質(zhì)、發(fā)展快慢、其他伴隨癥狀、引起水腫常見疾病表現(xiàn)等諸多方面內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析、總結(jié)出心源性、肝源性、腎源性、神經(jīng)源性等不同疾病引起的水腫的特征性的臨床表現(xiàn)。在診斷學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，讓學(xué)生積極主動(dòng)參與，通過(guò)雙向思維的轉(zhuǎn)化與結(jié)合，加上案例模擬的真實(shí)性、實(shí)踐性去學(xué)習(xí)診斷疾病的方法與技能，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生對(duì)診斷學(xué)理論知識(shí)的掌握，鍛煉了其正確臨床思維的形成，同時(shí)也將理論知識(shí)活學(xué)活用于臨床病例中，大大提高了診斷學(xué)課程的授課效果。

本研究通過(guò)對(duì)學(xué)生理論、實(shí)踐及課堂提問(wèn)表現(xiàn)的總成績(jī)，課程內(nèi)容、授課形式、學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解與記憶方面教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分可以看出，通過(guò)采用雙向思維結(jié)合案例模擬的復(fù)合形式的教學(xué)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其能養(yǎng)成自覺(jué)聯(lián)系既往所學(xué)相關(guān)知識(shí)，熟練應(yīng)用分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維，主動(dòng)分析并解決問(wèn)題，為培養(yǎng)正確臨床思維模式奠定良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生教育要推行“適時(shí)改革，學(xué)生為本，突破傳統(tǒng)，提高能力”的全新教學(xué)模式，通過(guò)各種途徑和手段讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床思維能力的重要性，并積極培養(yǎng)其臨床思維能力，旨在為社會(huì)培養(yǎng)出全面合格的醫(yī)學(xué)生做出貢獻(xiàn)。

在診斷學(xué)課程教學(xué)中采用雙向思維與案例模擬相結(jié)合的教學(xué)方法可以顯著提高學(xué)生的學(xué)科成績(jī)，且教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的主動(dòng)性、參與性明顯提高，對(duì)課程內(nèi)容、授課形式、學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解與記憶方面效果評(píng)價(jià)良好。雙向思維與案例模擬相結(jié)合的教學(xué)方法能比較全面、正確地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性思維模式，提高醫(yī)學(xué)生將專業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)際問(wèn)題有機(jī)聯(lián)系、靈活運(yùn)用的能力，是一種新型、有效的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。