陳 祎 胡星蘭 楊太旺

1 研究背景及意義

加強(qiáng)臨床教學(xué)管理,開展臨床教學(xué)研究,對提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才具有重要意義[1]。護(hù)理臨床實習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格護(hù)理人員的關(guān)鍵。目前患者的維權(quán)意識逐年提高，要求護(hù)理操作準(zhǔn)確，技能嫻熟，因此規(guī)范臨床技能培訓(xùn)對護(hù)理實習(xí)生崗位勝任力的培養(yǎng)有重要意義[2]。

傳統(tǒng)的護(hù)理帶教方法為各輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師在臨床實際操作中對實習(xí)生進(jìn)行相應(yīng)專科技能的示教，隨后實習(xí)生進(jìn)行練習(xí)，實習(xí)結(jié)束前對實習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)滿意度調(diào)查及集中考核。

PDCA 循環(huán)法又稱戴明循環(huán)管理法，是一個持續(xù)改進(jìn)循環(huán)圖，它分為四個階段：P(Plan)為計劃、D(Do)為執(zhí)行、C(Check/Study)為檢查、A(Act/Action)為總結(jié)，近年來，PDCA循環(huán)法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理中[3-5]。本研究依據(jù)醫(yī)院護(hù)理實習(xí)生的人數(shù)情況，對比分析利用傳統(tǒng)方法與PDCA循環(huán)法用于護(hù)理實習(xí)生技能培訓(xùn)的效果。

2 資料與方法

2.1 一般資料

我院現(xiàn)有南昌大學(xué)、贛南醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院、南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)院、江西職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄂州職業(yè)大學(xué)、江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)校、宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院、九江衛(wèi)生學(xué)校等院校的護(hù)理實習(xí)生每年達(dá)300余人，分本科、大專、中專學(xué)歷層次，有護(hù)理臨床帶教老師330余人。

選取2017年4月—10月在我院實習(xí)的護(hù)理實習(xí)生為對象，隨機(jī)抽取90名為觀察組(PDCA帶教模式)，包含本科、大專及中專各30名，實習(xí)生年齡為16～22歲，平均(19.4±1.7)歲；同時隨機(jī)抽取90名為對照組(傳統(tǒng)帶教模式)，包含本科、大專及中專各30名，實習(xí)生年齡為16～22歲，平均(19.1±2.4)歲。觀察組使用PDCA循環(huán)法按學(xué)歷對實習(xí)生進(jìn)行分層技能培訓(xùn)，對照組使用傳統(tǒng)帶教方法按學(xué)歷對實習(xí)生進(jìn)行分層技能培訓(xùn)。利用t檢驗方法檢驗實習(xí)組和對照組的年齡情況，利用卡方檢驗方法檢驗兩組的學(xué)歷情況，經(jīng)檢驗兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

兩組實習(xí)生的訓(xùn)練內(nèi)容相同，主要分成兩個部分。第一部分是關(guān)于公共科目的培訓(xùn)，包括①無菌技術(shù);②心肺復(fù)蘇術(shù);③生命體征監(jiān)測;④肌肉注射;⑤皮下注射;⑥密閉式靜脈輸液;⑦血糖監(jiān)測;⑧氧氣吸入法;⑨口服給藥法;⑩導(dǎo)尿術(shù);灌腸術(shù);口腔護(hù)理。第二部分是按學(xué)歷分層的?？婆嘤?xùn)，對于本科組的實習(xí)生，給他們增加以下兩項內(nèi)容：靜脈留置針技術(shù);自動洗胃機(jī)洗胃技術(shù)；對于?？平M的實習(xí)生，給他們增加以下兩項內(nèi)容：動脈血標(biāo)本采集;胃腸減壓技術(shù)。對于中專組的實習(xí)生，給他們增加以下兩項內(nèi)容：鋪備用床;鼻飼技術(shù)。

2.3 培訓(xùn)方法

兩組采用不同的培訓(xùn)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)；觀察組護(hù)理實習(xí)生使用PDCA循環(huán)法進(jìn)行教學(xué)，項目進(jìn)度安排見表1。

表1 2017年度觀察組護(hù)生培訓(xùn)項目進(jìn)度安排

注：√代表該時間段實施并完成的項目，數(shù)字代表具體的培訓(xùn)內(nèi)容

2.3.1 制定培訓(xùn)計劃(P)

為提升對護(hù)理實習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量，對教學(xué)進(jìn)行規(guī)范化管理，護(hù)理教研室制定科學(xué)的臨床技能培訓(xùn)計劃。①成立臨床技能培訓(xùn)帶教小組，對臨床技能帶教老師實行嚴(yán)格準(zhǔn)入制，帶教老師必須具有本科以上的學(xué)歷，要有5年以上的護(hù)理工作經(jīng)驗以及護(hù)師職稱，要有團(tuán)結(jié)合作的精神，工作態(tài)度認(rèn)真，能夠完成臨床技能培訓(xùn)帶教任務(wù)，并且能夠及時總結(jié)和反饋。②臨床技能培訓(xùn)帶教小組充分討論，制定技能培訓(xùn)評分標(biāo)準(zhǔn)，制定過程與效果評價表。帶教老師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)評價表制定教學(xué)內(nèi)容，以保證每次培訓(xùn)都具有計劃性。這一階段的時間定為1～3月。

2.3.2 執(zhí)行培訓(xùn)計劃(D)

帶教老師應(yīng)當(dāng)依據(jù)教學(xué)計劃及根據(jù)護(hù)理實習(xí)生的實際情況，對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行施教。比如，要對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行知識講解、親身示范，通過這些工作讓護(hù)理實習(xí)生可以全面掌握老師所教授的內(nèi)容。帶教老師還應(yīng)當(dāng)對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行引導(dǎo)，讓護(hù)理實習(xí)生能夠積極地互相進(jìn)行交流和討論，當(dāng)碰到重點和難點知識的時候，應(yīng)當(dāng)為護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行反復(fù)的講解，以便讓護(hù)理實習(xí)生鞏固知識；把護(hù)理實習(xí)生分成幾個小組進(jìn)行合作式學(xué)習(xí)或者讓護(hù)理實習(xí)生自學(xué)。整個教學(xué)計劃可以分成兩個階段實施：對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行公共科目的培訓(xùn)，時間控制在4～7月，這是第一個階段；對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行?？频呐嘤?xùn)，時間控制在8～10月，這是第二個階段。

2.3.3 檢查(C)

對護(hù)理實習(xí)生完成一項培訓(xùn)以后，就要對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行考察或通過間接詢問護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行了解，以便了解護(hù)理實習(xí)生對護(hù)理操作技術(shù)的實際掌握情況。定期召開護(hù)理實習(xí)生座談會，讓學(xué)生對帶教老師的教學(xué)質(zhì)量做出評價，通過這種方法讓帶教老師不斷完善自己。然后再讓學(xué)生對培訓(xùn)的效果及過程進(jìn)行評價，了解學(xué)生的滿意程度。

2.3.4 總結(jié)效果情況(A)

第一階段公共科目培訓(xùn)后進(jìn)行總結(jié)。

主要存在以下問題：①由于實習(xí)生學(xué)歷層次不一樣，部分?？粕鷮W(xué)習(xí)接收能力較本科實習(xí)生差，技能操作掌握不夠；②教授方法為單純的老師示教，學(xué)生共同觀摩后練習(xí)，學(xué)生培訓(xùn)的興趣及積極性不高，存在應(yīng)付的現(xiàn)象；③學(xué)生準(zhǔn)備不夠充分，大部分未提前對技能培訓(xùn)項目進(jìn)行提前復(fù)習(xí)；④部分學(xué)生考核時動作還是較生疏，不夠熟練，技能訓(xùn)練還是不夠；⑤部分帶教老師考核不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未對學(xué)生嚴(yán)格要求。

針對存在問題制定以下改進(jìn)措施：①按照實習(xí)生的學(xué)歷進(jìn)行分層次、分項目培訓(xùn)，對接收能力特別差的學(xué)員進(jìn)行制定個體化的培訓(xùn)方案；②不斷豐富培訓(xùn)形式，利用多媒體播放技能操作影像后，老師再示教，隨后學(xué)員分組練習(xí)；③培訓(xùn)前一周將考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放到每名學(xué)生手中，讓學(xué)生充分復(fù)習(xí)；④增加練習(xí)次數(shù)，每組學(xué)生之間互相點評，加強(qiáng)對每個操作項目流程的印象；⑤強(qiáng)化帶教老師對學(xué)生技能考試的重視度，提高考核的嚴(yán)密性，并要求帶教老師在每份評分表上簽名，做到誰考核誰負(fù)責(zé)。

第二階段?？婆嘤?xùn)后再次進(jìn)行總結(jié)。

主要存在以下問題：①大部分實習(xí)生在考核時未注意愛傷原則，操作前與患者的溝通也不到位；②部分實習(xí)生院感思想意識不夠，手衛(wèi)生落實不到位。

針對存在問題制定以下改進(jìn)措施：①培訓(xùn)期間加強(qiáng)對愛傷原則的強(qiáng)調(diào)；②加強(qiáng)對學(xué)員溝通能力的訓(xùn)練及院感意識的培養(yǎng)；③帶教老師在臨床帶教時就應(yīng)規(guī)范各項操作流程，真正提高實習(xí)生的臨床技能操作水平。

一個PDCA循環(huán)全部完成后，假如學(xué)生達(dá)到了學(xué)習(xí)目標(biāo)，就讓學(xué)生鞏固所學(xué)知識，假如學(xué)生沒有達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)， 就要盡量找到培訓(xùn)過程之中所存在的問題，完善和優(yōu)化教學(xué)計劃，利用空閑的時間對學(xué)生加強(qiáng)培訓(xùn)，在修改和完善教學(xué)計劃以后再進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

2.4 效果評價標(biāo)準(zhǔn)

考核護(hù)理實習(xí)生對操作技術(shù)的掌握情況及患者對護(hù)理實習(xí)生的滿意程度，而且理論知識、與患者的溝通能力、臨床上隨機(jī)應(yīng)變的能力等內(nèi)容也要融入其中，項目得分≥80分表示合格，總分≤80分表示不合格。所有項目合格為考核合格。

通過不記名的問卷調(diào)查形式對培訓(xùn)滿意度進(jìn)行評定，評定內(nèi)容包括：第一、教學(xué)準(zhǔn)備，是否事先向?qū)W員印發(fā)操作訓(xùn)練項目的內(nèi)容、時間及主要問題，以便學(xué)員預(yù)習(xí)；第二、教學(xué)設(shè)計合理，教學(xué)目標(biāo)明確；第三、教學(xué)過程、嚴(yán)格，按照操作過程示范和講解，步驟程序規(guī)范，操作手法正確；第三、注重愛傷觀念，操作示范前后，是否與病人有必要的解釋，整個操作過程體現(xiàn)人文關(guān)懷；第四、歸納總結(jié)，示范完畢后，討論問題歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容；第五、為人師表，整個示范過程中不急不慢，談吐文雅，醫(yī)德高尚。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組護(hù)理實習(xí)生的考核合格率比較

觀察組本科層、大專層、中專層的護(hù)理實習(xí)生技能考核合格率均分別高于對照組相應(yīng)學(xué)歷層的實習(xí)生考核合格率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組護(hù)理實習(xí)生考核合格情況

[n=30,n(%)]

3.2 兩組護(hù)理實習(xí)生的培訓(xùn)滿意度

對照組實習(xí)生對培訓(xùn)情況的滿意率為85.7%，觀察組對培訓(xùn)情況的滿意率為98.3%。兩組護(hù)理實習(xí)生滿意率進(jìn)行對比，P值小于0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 存在問題

PDCA循環(huán)法應(yīng)用到護(hù)理實習(xí)生技能培訓(xùn)中，確實能起到很好的效果，提高了培訓(xùn)合格率，但是由于實習(xí)生在院時間大多只有10個月，而護(hù)理操作項目又多，只能完成所有計劃項目的一個大循環(huán)。

4 討論

PDCA 法是目前廣泛運用的一種高效管理方法。P為計劃、D為執(zhí)行、C為檢查、A為總結(jié)，共有四個步驟：一是分析現(xiàn)狀, 制定科學(xué)的計劃；二是按照計劃具體實施；三是在實施過程中找出工作中存在的問題，并分析原因；四是對工作進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)存在問題制訂改進(jìn)措施。在完成一個PDCA循環(huán)周期后,將每一期工作所出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，在下一個循環(huán)之中對這些問題進(jìn)行完善和優(yōu)化，再次制定新的工作模式[6-7]。

PDCA 管理法四階段內(nèi)容科學(xué)地緊密相聯(lián), 并嚴(yán)格依照其固有程序不停地循環(huán), 相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)臨床帶教水平[1,8]，在護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)中也取得很好的應(yīng)用效果[9-10]。本文中觀察組第一階段公共科目培訓(xùn)總結(jié)存在的問題有五點，在進(jìn)行改進(jìn)后第二階段專科培訓(xùn)總結(jié)存在的問題只有兩點，這就是PDCA 循環(huán)不斷前進(jìn)的結(jié)果。

傳統(tǒng)帶教方法在各科室臨床實際操作中進(jìn)行，能充分結(jié)合臨床實踐，但學(xué)員上手操練的機(jī)會很少，且培訓(xùn)沒有計劃；與傳統(tǒng)帶教方法相比，PDCA循環(huán)法要求制定培訓(xùn)計劃，并且教與學(xué)均很規(guī)范，能在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時解決及優(yōu)化，根據(jù)本文研究中兩組護(hù)理實習(xí)生的考核結(jié)果及對實習(xí)的滿意度可以看出來，利用PDCA循環(huán)法，我們在分層培訓(xùn)護(hù)理實習(xí)生技能操作方面取得了不錯的成果，使護(hù)理實習(xí)生的考核合格率有了較明顯的提高，也得到了護(hù)理實習(xí)生的廣泛認(rèn)同，對培訓(xùn)質(zhì)量的提高及護(hù)理實習(xí)生崗位勝任力的培養(yǎng)有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。