李江嬋 陳年梅 郭隆潤(rùn) 黃冬華

精神分裂癥患者臨床癥狀治愈后，等待他們的康復(fù)治療就是回歸正常的社會(huì)生活。慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷率較高(占92.8%)，主要原因應(yīng)該與疾病本身的嚴(yán)重性質(zhì)及預(yù)后不良難以適應(yīng)社會(huì)生活、社會(huì)功能受損明顯相關(guān)[1]。社會(huì)功能良好意味著具有良好的和人交往的能力。人際交往能力意味著一個(gè)人是否能夠?qū)⒆约旱膬?nèi)心思想表現(xiàn)出來，并讓他人能夠清楚地了解自己的想法，和理解他人的表達(dá)，這將直接證明其社會(huì)適應(yīng)的程度。很多患者出院之后的生活就是躲在家里，不出門，不工作，甚至沒有正常的與家人交流的能力。Bellack[2]將精神分裂癥患者社交技能缺陷的表現(xiàn)概括為：不會(huì)主動(dòng)發(fā)起談話、難以表達(dá)自身情感和解決現(xiàn)實(shí)問題的能力差等多個(gè)方面。 Mueser等[3]研究也發(fā)現(xiàn)，大約50%的精神分裂癥患者持續(xù)表現(xiàn)出社交技能缺陷。對(duì)住院精神障礙患者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以減輕疾病因素所造成的后果，盡量改善其社會(huì)功能，提高精神障礙患者的能力，恢復(fù)或最大限度地發(fā)揮其功能水平，進(jìn)而使精神障礙患者獲得平等的權(quán)利參與社會(huì)生活，是我們康復(fù)治療中的重中之重。因此，社交技能能力的提高對(duì)精神分裂癥患者來說很有意義。本文旨在探討團(tuán)體CBT治療模式對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者社交技能的療效評(píng)估，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)治療預(yù)后的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月—2017年10月在江西省贛州市第三人民醫(yī)院住院的康復(fù)期精神分裂癥患者60例。其中男31例，女29例；年齡19～55歲；病程0.8～8.6年。隨機(jī)將納入對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，各30例。兩組在年齡、性別、病程上比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-5)第五版中精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙診斷[4]; ②病情穩(wěn)定，自知力恢復(fù)正常，能夠表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重性精神疾??；②器質(zhì)性疾病引發(fā)的精神障礙。

1.2 方法

兩組均為康復(fù)科接受常規(guī)團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的入組患者，如生活能力自理，常規(guī)團(tuán)體心理治療，認(rèn)知知覺訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目。再此基礎(chǔ)上研究組給予團(tuán)體認(rèn)知行為治療，給予評(píng)估、反饋；而對(duì)照組則接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，給予評(píng)估，反饋。

1.2.1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療

團(tuán)體認(rèn)知行為治療(Cognitive-Behavioral-Therapy in Groups)是采用一些團(tuán)體認(rèn)知行為技術(shù)包括合作經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)和蘇格拉底對(duì)話來圍繞對(duì)團(tuán)體治療主題信念支持、情緒反應(yīng)、行為結(jié)果進(jìn)行干預(yù)的團(tuán)體過程[5]。 CBT的核心理念是引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，監(jiān)測(cè)和評(píng)估自己的思維、情緒和行為，以及學(xué)習(xí)一切能改變認(rèn)知行為系統(tǒng)的技術(shù)策略[6]。因此團(tuán)體CBT是比較注重團(tuán)體過程，團(tuán)體過程中展現(xiàn)多方面因素可以帶動(dòng)整個(gè)團(tuán)體動(dòng)力，達(dá)到治療目的。這些因素包括樂觀、包容性、團(tuán)體學(xué)習(xí)、自我關(guān)注的轉(zhuǎn)移、不良人際關(guān)系模式的調(diào)整、團(tuán)體凝聚力、團(tuán)體設(shè)置中情感過程。認(rèn)知行為治療認(rèn)知策略貫穿在團(tuán)體治療整個(gè)過程中。①聯(lián)結(jié)關(guān)于情境的想法和情緒；目標(biāo)就是幫助患者把具體事情和想法聯(lián)系起來，為后面的情感表達(dá)做鋪墊。強(qiáng)調(diào)改變情緒首先改變想法的重要性。②收集認(rèn)知中扭曲的想法、觀念等。使用蘇格拉底對(duì)話，學(xué)會(huì)質(zhì)疑自己的想法，識(shí)別認(rèn)知歪曲，如妄下結(jié)論、選擇性注意、過分概括、最大化或者最小化、私人化等。③聚焦于團(tuán)體因素包括凝聚力和轉(zhuǎn)移自我關(guān)注進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。④探索潛在的信念和假設(shè)。⑤進(jìn)行行為策略的嘗試和角色扮演[7]。

本次團(tuán)體CBT 治療步驟。①第一次會(huì)談：概述團(tuán)體活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)并確定基本原則；建立治療聯(lián)盟，包括治療師在內(nèi)的團(tuán)體成員介紹，討論團(tuán)體目標(biāo)：幫助大家更好地在人際交往方面有所提升，進(jìn)一步提高康復(fù)之后的生活質(zhì)量。確定以每周2次的團(tuán)體形式，每次50 min，共16次。介紹這個(gè)團(tuán)體的主題是圍繞人際交往方面，干預(yù)的總體目標(biāo)就是認(rèn)知行為技術(shù)應(yīng)用于對(duì)社交障礙的治療。分別在治療前、治療4周后、8周后對(duì)團(tuán)體成員的精神癥狀、社交方面進(jìn)行評(píng)估。確定團(tuán)體基本原則：?jiǎn)柡?、回顧上一次治療?nèi)容、分享參與者反饋、布置團(tuán)體外的家庭作業(yè)。②前5次的重點(diǎn)內(nèi)容就是團(tuán)體成員間建立和諧的關(guān)系、提供有關(guān)人際交往的宣教和探討社交有關(guān)內(nèi)容。第一，團(tuán)體成員觀看電影《美麗心靈》片段，影片部分描述了患精神分裂癥男主角在校、工作之后、治療之后的人際交往表現(xiàn)，治療師時(shí)常要暫停播放，以便團(tuán)體成員討論自己、討論影片中的人是否與自己相似的經(jīng)歷。第二，通過影片鼓勵(lì)團(tuán)體成員討論自己的社交障礙經(jīng)歷，治療師可以從中引導(dǎo)出對(duì)人際交往的一般主題討論，比如行為回避、情感苦惱、消極想法等體驗(yàn)。最后治療師對(duì)人際交往的重要性、如何適應(yīng)康復(fù)住院后的社會(huì)生活等一系列的主題的總結(jié)。③第6、7、8次：討論人際交往中的ABC模式，能理解A：個(gè)體對(duì)社交的信念包括消極、自動(dòng)思維等；B：社交反應(yīng)帶給個(gè)體的結(jié)果；C：這些行為分析幫助團(tuán)體成員了解社交功能是如何在特定場(chǎng)合讓自己形成當(dāng)前的行為回避、情感苦惱等結(jié)果的。④第9、10次：增加和減少社交行為的討論。如在什么場(chǎng)合或者什么事情會(huì)導(dǎo)致自己減少社交行為；什么讓自己愿意動(dòng)起來，增加自己的社交行為了。⑤第11、12次：關(guān)于社交過程中情感苦惱的討論。對(duì)于情感這方面的感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)在社交行為中的情緒體驗(yàn)，以及造成什么樣的ABC模式循環(huán)，更糟的還是更好的。⑥第13、14次：接下來的會(huì)談都會(huì)圍繞應(yīng)對(duì)社交行為的策略展開，包括更好地理解什么讓自己更糟或者更好。要求每個(gè)成員選擇自己可以使用的其他應(yīng)對(duì)策略，并記在簡(jiǎn)明流程表上。⑦第15、16次：討論一貫有效的策略是什么(可能每個(gè)人不同，只要有效，一直鼓勵(lì))？在什么場(chǎng)合有效；總結(jié)簡(jiǎn)明流程表上的發(fā)現(xiàn)；要求成員評(píng)定每個(gè)策略并確定是否有一致性。完成清單后，進(jìn)行角色扮演，如果不成功，就繼續(xù)選擇其他策略，這一過程需要全體成員的反饋和幫助。

1.2.2 評(píng)估工具 ①社交回避及苦惱量表(SAD)：由Watson及Friend于1969年制定的，含有28個(gè)條目，其中14條用于評(píng)價(jià)社交回避，14條用于評(píng)定社交苦惱。評(píng)分采用“是-否”方式，內(nèi)部一致性相當(dāng)高，均值與條目-總的相關(guān)系數(shù)均值是0.77。②陽(yáng)性陰性癥狀量表(PANSS)：是Kay，Opler和Fiszbein于1987年制定的主要用于評(píng)定精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度。組成由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)組成，共30項(xiàng)。PANSS的每個(gè)項(xiàng)目都有定義和具體的7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按其精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分：1：無；2：很輕；3：輕度；4：中度；5：偏重；6：重度；7：極重度。本文數(shù)據(jù)分析收集指標(biāo)采用癥狀群分：為組成癥狀群得分之和。量表作者歸納了6組癥狀群：①反應(yīng)缺乏；②思維障礙；③激活性；④偏執(zhí)；⑤抑郁；⑥補(bǔ)充性(攻擊性)。來評(píng)估入組對(duì)象的精神癥狀得分[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)社交回避及苦惱量表得分比較

回避因子得分和苦惱因子得分在各個(gè)時(shí)間段上比較，time的P<0.01，說明隨著時(shí)間的變化，社交回避因子得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組別P<0.05，在分組上比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組間不同時(shí)間點(diǎn)社交回避晃苦惱量表得分比較 (n=30,±s，分)

2.2 陽(yáng)性陰性癥狀群與社交回避與苦惱得分的相關(guān)性分析

各癥狀群得分中，與社交回避與苦惱得分均呈直線正相關(guān)(P<0.05)，其中抑郁得分與社交回避及苦惱有顯著相關(guān)。見表2。

表2 陽(yáng)性陰性癥狀群與社交回避與苦惱得分的相關(guān)性分析 ±s)

2.3 陽(yáng)性陰性癥狀群得分與社交回避及苦惱得分的多元線性逐步回歸分析

以社交回避及苦惱得分為因變量，陽(yáng)性和陰性各個(gè)癥狀群得分為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示抑郁及激活性癥狀是影響社交回避及苦惱的因素，也就是說抑郁癥狀、激活性與被解釋變量間的線性關(guān)系顯著，意味著抑郁癥狀減輕，對(duì)患者社交行為有著很重要的影響。見表3。

表3 陽(yáng)性陰性癥狀群得分與社交回避及苦惱得分的多元線性逐步回歸分析

注：F=8.825，P<0.001,R2=0.210，-代表無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 精神分裂癥與社交技能的關(guān)系

有學(xué)者在研究精神分裂癥的支持治療時(shí)，對(duì)患者治療需求的研究發(fā)現(xiàn)社交功能是精神分裂癥患者最關(guān)注的問題之一。社交技能模式理論(Social Skills Mode1)將社交技能總結(jié)為以下3方面：接受技能(Receiving Skills)、處理技能(Processing Skills)和表達(dá)技能(Expressive Skills)。接受技能指準(zhǔn)確判讀社交信息的能力，包括對(duì)表情、聲調(diào)、姿勢(shì)和談話內(nèi)容、上下文關(guān)系等的察覺判斷；處理技能包括對(duì)社交信息的分析，以及對(duì)當(dāng)前信息和歷史信息(包括對(duì)方以前的社交行為方式和自己的社交經(jīng)驗(yàn))的整合；表達(dá)技能是指合理的語(yǔ)言表述、恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)、表情、動(dòng)作等[9]。精神分裂癥痊愈的理想狀態(tài)是患者恢復(fù)由疾病帶來的精力和體力的降低，達(dá)到比較好的健康狀態(tài)，更重要的是能恢復(fù)患者的社交能力，建立良好的人際關(guān)系，社會(huì)適應(yīng)能力接近或達(dá)到正常人[10]。因此，能順利表達(dá)自己的意愿，完成人與人之間的交流是一個(gè)精神分裂癥患者能否很好地回歸社會(huì)生活的很重要的標(biāo)志。已有文獻(xiàn)研究社交技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能具有一定的促進(jìn)作用，能有效改善患者處理家庭關(guān)系和日?；顒?dòng)的能力，減少社會(huì)退縮[11]。精神分裂癥患者康復(fù)之后，面臨著如何回歸社會(huì)的問題。回歸社會(huì)就意味著他們要與人打交道，因此社交技能訓(xùn)練是目前精神分裂癥康復(fù)治療中一個(gè)很受關(guān)注的問題。有相當(dāng)多的文獻(xiàn)研究精神分裂癥患者怎樣提高社交技能能力，其中團(tuán)體CBT治療對(duì)于精神分裂癥患者來說是比較系統(tǒng)化的一種，整個(gè)團(tuán)體CBT過程都會(huì)貫穿著認(rèn)知、情感和行為3個(gè)方面的心理狀態(tài)，可以直接干預(yù)患者整個(gè)心理過程。本研究結(jié)果顯示，兩組在不同時(shí)間點(diǎn)上社交回避及苦惱得分是有差異的，也說明著團(tuán)體CBT治療是可以提高社交技能能力。

3.2 抑郁與社交行為回避、苦惱的關(guān)系

住院精神病患者更是因?yàn)椴∏橐话爿^為嚴(yán)重而長(zhǎng)期“困居精神科病房，遠(yuǎn)離家人、脫離社會(huì)[12]，人際關(guān)系心理上乃是人與人之間的關(guān)系或是心理上的距離，其主要在認(rèn)知、情感和行為3個(gè)方面，而3個(gè)相互聯(lián)系的心理成分上，情感是最重要的成分[13]。個(gè)體在情感體驗(yàn)到的不滿足與滿足，直接影響著群體之間的交流。精神分裂癥患者臨床癥狀治愈之后，自知力恢復(fù)之后，會(huì)陷入一段時(shí)間的抑郁當(dāng)中，如果不及時(shí)干預(yù)就會(huì)導(dǎo)致病情再次復(fù)發(fā)，也會(huì)直接影響著患者對(duì)事物的認(rèn)知偏見，導(dǎo)致社交行為回避苦惱。本研究多元線性逐步回歸分析顯示，預(yù)測(cè)變量中抑郁癥狀、激活性因子影響著社交行為的改變。從而可以說明，有效關(guān)注患者抑郁情緒，可以有效干預(yù)社交行為。