許 哲，蔡彬彬，黃晨夢，吳碎秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325000)

壓瘡(pressure ulcer)是由于局部組織長期受到外力壓迫，導(dǎo)致組織出現(xiàn)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良等進(jìn)而致組織潰爛壞死[1]。皮膚壓瘡預(yù)防及治療是臨床護(hù)理工作中一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。腦卒中昏迷患者對(duì)外界各種刺激均減弱或消失，無自主動(dòng)作，肢體長期處于被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，極易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。“集束化護(hù)理”是一項(xiàng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，其每一項(xiàng)治療及護(hù)理措施都經(jīng)臨床驗(yàn)證能改善患者預(yù)后[2]。近年來，我科通過皮膚壓瘡集束化護(hù)理對(duì)腦卒中昏迷患者進(jìn)行壓瘡預(yù)防的干預(yù)，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診ICU 2015年1月—2017年8月住院治療的腦卒中昏迷患者96例，均確診為腦卒中(包括腦出血和腦梗塞)并且格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分小于9分；排除入科時(shí)已有受壓部位皮膚或黏膜嚴(yán)重破損、合并有嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病、醫(yī)囑禁止部分集束護(hù)理措施的患者及入院后24 h內(nèi)出院的患者。其中男50例，女46例，年齡40～88歲，平均64.4歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為集束化護(hù)理干預(yù)組(50例)和常規(guī)護(hù)理組(46例)，兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 皮膚完整性評(píng)估 (1)首次評(píng)估：入科2 h內(nèi)按照Braden評(píng)分量表進(jìn)行全面評(píng)估并記錄；(2)持續(xù)評(píng)估：Braden評(píng)分13～18分每周評(píng)估；10～12分每天評(píng)估；≦9分每班評(píng)估；病人病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄，需記錄皮膚的顏色、性質(zhì)、有無潮濕和水腫，皮膚完整性發(fā)生改變時(shí)需拍照并告知護(hù)士長，用美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)壓瘡分期(可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷)進(jìn)行分期描述完整記錄傷口的位置、大小、深度、有無竇道、有無分泌物。

1.3 常規(guī)護(hù)理預(yù)防壓瘡 (1)翻身及皮膚清洗，使用溫水床上浴，每日兩次，每2 h翻身一次；(2)予以留置導(dǎo)尿，有大便失禁者僅采取加強(qiáng)換洗；(3)采用氣壓床進(jìn)行減壓。(4)保持皮膚清潔干燥；(5)加強(qiáng)營養(yǎng)。

1.4 皮膚集束護(hù)理

1.4.1 翻身及皮膚清洗 使用溫水進(jìn)行床上擦浴，每日兩次，皮膚干燥則使用保濕液外涂；每2 h翻身一次，平臥位、左右側(cè)臥位交替，翻身時(shí)易對(duì)外踝、粗隆部產(chǎn)生較大壓力，極易發(fā)生壓瘡，因此身體側(cè)臥與床成30°可緩解骨突處壓力及改善血液循環(huán)；抬高患者床頭不超過30°，半臥位時(shí)床頭抬高45°時(shí)患者最易滑動(dòng)，尾骶部易形成壓瘡，所以以5～30°為宜，并使用三角枕，將其墊予患者后背保持體位的有效性，由于昏迷患者失去自我保護(hù)能力，在翻身過程中需多人配合整體翻身，嚴(yán)禁過度扭轉(zhuǎn)、暴力牽拉能動(dòng)作，同時(shí)在翻身期間注意被動(dòng)活動(dòng)患者四肢關(guān)節(jié)，盡量使肢體處于功能位。

1.4.2 緩解壓瘡好發(fā)部位壓力 首先采用氣墊床全面減壓，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)[3]，選擇不同的壓力檔，確保氣墊床減壓的有效性；其次，在尾骶部放置水墊，并懸空足后跟，避免受壓，并兩小時(shí)更換水墊；最后，在皮膚易受壓部位應(yīng)用康惠爾透明貼保護(hù)。

1.4.3 告知及提醒 對(duì)高危壓瘡患者在床邊做明顯標(biāo)志并掛高危牌，時(shí)刻讓醫(yī)務(wù)人員注意患者體位及有效性。

1.4.4 有效的大小便管理 對(duì)腦卒中昏迷患者常規(guī)留置導(dǎo)尿，對(duì)大便失禁、腹瀉的患者使用肛管，大小便失禁后容易增加尾骶部皮膚摩擦力和剪切力導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

1.4.5 營養(yǎng)支持 通過檢測血清蛋白值評(píng)估腦卒中昏迷患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑根據(jù)患者耐受情況鼻飼營養(yǎng)液，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、復(fù)方氨基酸、新鮮血漿等。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別比較兩組患者入院后壓瘡發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及其嚴(yán)重程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料數(shù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)護(hù)理組患者發(fā)生壓瘡11例(23.91%)，集束化干預(yù)組患者發(fā)生壓瘡4例(8.0%)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.602，P=0.032)。常規(guī)護(hù)理組壓瘡發(fā)生時(shí)間(8.55±1.57 h)早于干預(yù)組(11.33±1.53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.735，P=0.018)；兩組患者均無Ⅳ期壓瘡、可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡發(fā)生，各期壓瘡發(fā)生情況詳見表1。

表1 患者皮膚各期壓瘡發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

壓瘡是腦卒中昏迷患者常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，繼發(fā)感染者可導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后[4]。壓瘡的發(fā)生是多因素的結(jié)果，一旦形成，難以愈合，其預(yù)防重于治療。腦卒中昏迷患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括昏迷、潮濕及摩擦、營養(yǎng)不良[5]。集束化護(hù)理是近幾年興起的一種新型護(hù)理策略，它是基于循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，每項(xiàng)護(hù)理措施或方案均經(jīng)臨床驗(yàn)證有效[6]。本研究中集束化護(hù)理組結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn)，在翻身過程中注意壓瘡好發(fā)部位的保護(hù)，強(qiáng)調(diào)患者翻身側(cè)臥角度[7]，最大程度緩解受壓部位的壓力，同時(shí)增加患者舒適性。兩組患者均采取氣墊床減壓，但集束化護(hù)理組根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)調(diào)整氣墊床壓力，同時(shí)在患者坐骨尾骶部、跟骨足踝處、股骨粗隆處、肩胛骨處采用水墊及康惠爾透明貼保護(hù)，進(jìn)一步降低壓瘡好發(fā)部位受壓力度，因此本研究中上述壓瘡好發(fā)部位發(fā)生率在集束化護(hù)理組均較常規(guī)組低。集束化護(hù)理組常規(guī)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者具體情況及時(shí)糾正營養(yǎng)不良情況，保證患者足夠的能量及營養(yǎng)供給增強(qiáng)患者抵抗力，降低患者壓瘡發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用皮膚集束化護(hù)理方案能明顯延長壓瘡發(fā)生的時(shí)間，兩組患者壓瘡主要為Ⅰ期壓瘡，且集束化護(hù)理干預(yù)組的Ⅰ期壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而在Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡發(fā)生率兩組差異不大，考慮可能與研究納入樣本量偏少有關(guān)。