張洪峰，朱海燕

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310000)

胃潰瘍是消化道常見疾病，可引起消化道出血甚至穿孔。胃潰瘍出血的病變發(fā)展較快，藥物治療起效慢，近年來，消化內(nèi)鏡在治療消化道出血方面發(fā)揮了重要作用。再出血威脅胃潰瘍出血患者的生命健康，護理干預(yù)在再出血的預(yù)防中逐漸受到重視。時間護理是根據(jù)人體在不同周期內(nèi)對各種疾病影響規(guī)律發(fā)展起來的一種護理模式，符合疾病的病理生理特點[1]；本文探討時間護理對采用內(nèi)鏡治療的胃潰瘍出血患者再出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2016年2月—8月收治的胃潰瘍出血患者101例，均采用內(nèi)鏡治療。納入標準：(1)均經(jīng)胃鏡檢查、臨床表現(xiàn)，實驗室檢查等證實，符合上消化道出血的診斷標準；(2)中小學(xué)文化程度，無智力、溝通、認知障礙；(3)年齡≥18歲；(4)均同意治療方案；(5)不合并其他嚴重慢性疾??；排除曾經(jīng)接受過內(nèi)鏡治療、潰瘍癌變或潰瘍穿孔等嚴重并發(fā)癥、合并下消化道出血、出血性或者有出血傾向性疾病者；將以上患者采用隨機數(shù)字表分為觀察組51例和對照組50例。觀察組中男27例，女24例；年齡23～68歲，平均52.5±14.7歲；病程15 d～5年，平均1.4±0.5年；出血量100～500 mL，平均310.4±120.5 mL；對照組中男25例，女25例；年齡21～72歲，平均53.2±15.1歲；病程5 d～6年，平均1.6±0.4年；出血量120～520 mL，平均330.4±135.2 mL。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床處理 在維持血壓、擴容、補充血容量等基礎(chǔ)上，應(yīng)用Olympus GIFXQ240型電子內(nèi)鏡給予內(nèi)鏡下止血治療：直接噴灑止血藥物。對照組接受內(nèi)鏡治療的常規(guī)護理措施，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)人體一天內(nèi)生理的變化節(jié)律，接受時間護理。

1.3 時間護理

1.3.1 巡視 夜間是消化道出血的高發(fā)時間段，在該時間段加強對患者的巡視?；颊卟∏榉€(wěn)定后告知患者睡前避免應(yīng)激因素的影響，要按時作息，不要熬夜。內(nèi)鏡治療后48 h內(nèi)，增加巡視次數(shù)，觀察患者是否有顏面蒼白、血壓下降、煩躁不安、大汗淋漓以及脈搏增快的現(xiàn)象，詢問患者是否出現(xiàn)胸骨后疼痛、心慌、頭暈以及咽部疼痛感或異物感等情況[2]。責(zé)任護士參與夜床邊交接班，實施責(zé)任負責(zé)制，出現(xiàn)問題后追究上級護士的責(zé)任，提高護士的責(zé)任心。夜間告知患者采用適量飲水潤喉，房間內(nèi)使用空氣器，保持適宜的濕度，減少咳嗽引發(fā)的再出血[3]。合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，加強止咳化痰的治療。

1.3.2 健康教育 避免再出血的誘因是降低再次出血的重要措施。在患者病情穩(wěn)定后，結(jié)合健康資料對患者進行“1對1”的健康教育。時間選擇在9∶00～11∶00，患者思維較活躍，容易接受新知識的時間段。采用講解、患者復(fù)述評估的方式宣教消化道出血的相關(guān)內(nèi)容，著重強調(diào)誘發(fā)出血的不良因素，如飲食不當、受涼、酗酒、吸煙、情緒激動等[4]，引起患者的重視，囑家屬監(jiān)督患者。告知患者遵醫(yī)囑治療的重要性以及自我護理在疾病治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用，提高患者的遵醫(yī)囑行為。指導(dǎo)患者按照根據(jù)病理節(jié)律在最佳時間段服藥，如6∶00、12∶00、19∶00，睡前服用抑制胃酸、保護胃黏膜的藥物，勿服用非甾體類消炎藥。

1.3.3 睡眠 睡眠是機體康復(fù)的重要保證。根據(jù)中醫(yī)的子午流注學(xué)說，指導(dǎo)患者科學(xué)安排睡眠時間，最好選擇在21∶00就寢。同時為患者的睡眠提供一個良好的環(huán)境，指導(dǎo)患者可采取穴位按摩、聽舒緩音樂等形式促進睡眠。晚間的護理操作盡量集中進行，護理人員輕拿、輕放、輕推門。

1.3.4 心理護理 心理護理的時間選擇在患者容易感受孤獨、寂寞的時間段，以19∶00～21∶00為宜，不影響患者睡眠。建議患者的家屬共同參與患者的心理護理，多關(guān)心、愛護患者。護理人員在此時間段內(nèi)加強與患者的交流，了解患者的需要，盡量滿足患者的需要。對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達自我情感與需求，使患者積極的面對疾病，建立康復(fù)的信心。

1.3.5 飲食 按照胃潰瘍出血的的恢復(fù)特點安排患者的飲食，避免刺激性、不易消化的食物。分為內(nèi)鏡治療后24 h、治療后48～72 h，72 h～4 d，治療4 d后進行飲食安排。其中治療后24 h內(nèi)禁食，48～72 h內(nèi)按照食物胃排空、小腸吸收的時間進食流質(zhì)，少時多餐，合理安排各大能量比例。72 h～4 d給予半流質(zhì)飲食，可增加酸奶和水果，少時多餐。治療4 d后可增加爛糊面，蔬菜。

1.4 觀察指標 記錄2組患者止血成功率、再出血的情況、再出血的誘因、住院時間。其中(1)止血成功的判定標準為鏡下止血完成后5min內(nèi)無活動性出血，患者的臨床癥狀消失。(2)再出血的判定標準[5]：符合下述2項或以上者：①RBC、Hb下降；②反復(fù)出現(xiàn)黑便、嘔血癥狀；③出血停止1d后血壓降低、心率加快；④尿量正常、補液量正常的情況下，BUN持續(xù)上升；⑤雖然采取補液、輸血等措施，但未見周圍循環(huán)衰竭征象改善。⑶再出血的誘因：包括飲食不當、受涼、煙酒控制、遵醫(yī)囑治療、不規(guī)律作息、劇烈活動、情緒激動等等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)軟件版本為SPSS 16.0，組間比較計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的內(nèi)鏡止血成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組再出血率、再出血量、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。對照組中因為飲食不當(12.00%)、受涼(14.00%)而誘發(fā)再次出血的例數(shù)多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者的止血成功率、再出血情況及住院時間比較

3 討論

消化道出血是一種比較常見的臨床急癥，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、腹痛等，可由消化道炎癥、機械性損傷、血管病變以及腫瘤等因素所致。傳統(tǒng)藥物治療療程較長，再出血的風(fēng)險較高，轉(zhuǎn)外科手術(shù)的比例大，不利于病情的康復(fù)。內(nèi)鏡下治療是目前消化道出血的比較常用的治療方式，其與單純藥物相比，止血迅速、效果顯著、安全可靠，但仍存在一定風(fēng)險的可能。時間護理提倡在不同的疾病時間選擇最佳的護理，以提高護理效能，盡可能促進患者康復(fù)[6]。有研究顯示[7]，經(jīng)內(nèi)鏡治療后仍有10%～30%的患者出現(xiàn)再出血。消化道出血經(jīng)治療后再出血的主要誘因是飲食不當，其次為受涼、情緒波動大、受涼等；而以上誘因誘發(fā)的再出血與患者對健康知識的掌握不當、護士巡視不及時、健康教育低效性有關(guān)[8]。本研究對消化道出血的患者采用時間護理，按照飲食、健康教育、心理護理、睡眠等時間護理特點，遵循消化道發(fā)病的時間規(guī)律，通過護理盡量避免內(nèi)鏡治療后再出血的誘因；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理相比，時間護理能夠減少消化道再出血，觀察組中無因飲食不當、受涼等因素導(dǎo)致的再出血患者。這提示時間護理增強了患者預(yù)防消化道再出血的意識，避免了再出血的誘因，預(yù)防了再出血的風(fēng)險，從而降低再出血率。