吳向華，龔裔芳，陳雪媛，王 馳，朱揚(yáng)進(jìn)

(武義縣第一人民醫(yī)院 疼痛科，浙江 武義 321200)

剖宮產(chǎn)手術(shù)因切口大、術(shù)后疼痛明顯，大部分患者需要鎮(zhèn)痛處理，而術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性是術(shù)后護(hù)理非常重要的環(huán)節(jié)。目前國際上尚無統(tǒng)一的疼痛管理模式，對(duì)于急性疼痛尤其是手術(shù)后疼痛的管理，較為成熟的是急性疼痛服務(wù)(acute pain service，APS)小組管理模式。該模式1985年最早出現(xiàn)在美國，以后在世界范圍迅速發(fā)展，目前大部分西方發(fā)達(dá)國家在各大醫(yī)院都有專門正規(guī)的APS團(tuán)隊(duì)[1]，在患者術(shù)后疼痛管理實(shí)踐中取得了顯著的效果。本研究評(píng)估APS小組管理模式在我國基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—8月在我院產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)后患者439例，其中常規(guī)護(hù)理(對(duì)照組)219例，APS小組管理模式(實(shí)驗(yàn)組)220例。對(duì)照組年齡18～46歲，平均25.21±12.03歲；實(shí)驗(yàn)組220例，年齡17～48歲，平均26.14±11.83 歲；兩組年齡差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.816，P=0.486)。2組術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵給藥，藥物為舒芬太尼100 mg加羅哌卡因400 mg，鎮(zhèn)痛參數(shù)為背景流量5 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間15 min，1 d限量30 mL，總量300 mL。

1.2 APS小組管理模式

1.2.1 APS小組 APS小組由麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、疼痛干預(yù)?？谱o(hù)士、藥劑師和病區(qū)護(hù)士等組成；以疼痛?？谱o(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)，藥劑師負(fù)責(zé)用藥安全性及劑量督導(dǎo)，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)制定鎮(zhèn)痛方案，包括合理選擇鎮(zhèn)痛藥物及藥物劑量的調(diào)整，全程督導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案實(shí)施及鎮(zhèn)痛過程中不良反應(yīng)的處理；產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)助麻醉師及疼痛專科護(hù)士做好術(shù)后疼痛管理及并發(fā)癥處理；責(zé)任護(hù)士每日常規(guī)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、患者的心理護(hù)理、鎮(zhèn)痛泵管理等，并將患者鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生的情況及時(shí)報(bào)告疼痛?？谱o(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行處理。疼痛專科護(hù)士在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，內(nèi)容包括：疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜程度(LOS)評(píng)分、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、是否需要調(diào)整和補(bǔ)充方案等。將相關(guān)狀況告知主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，并在病歷中記錄。中度疼痛或疼痛評(píng)分≥4分需及時(shí)通知醫(yī)生處理；另外通過組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，提高護(hù)理水平及患者的自我管理能力。

1.2.2 心理護(hù)理 術(shù)前開始對(duì)患者進(jìn)行宣教，根據(jù)患者的情況，耐心講解指導(dǎo)術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛及采取的措施，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，術(shù)后再次對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解PCA的正確使用方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，告知患者及時(shí)呼叫及APS服務(wù)的程序；態(tài)度和藹誠懇，充分取得患者信任，消除患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼，增強(qiáng)對(duì)術(shù)后治療的信心，使患者全面配合治療。

1.2.3 疼痛?？谱o(hù)理 耐心宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性和對(duì)術(shù)后康復(fù)的好處，使用鎮(zhèn)痛藥物可能的不良反應(yīng)，教會(huì)患者術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的方法及自我調(diào)控藥物濃度的措施，鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落的方法、局部護(hù)理方法等，護(hù)士及時(shí)巡視病房、及時(shí)反饋患者信息、根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整藥物濃度、檔案記錄等，對(duì)照組由病房普通護(hù)士完成上述工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：0～5描述性量表(verbal rating scale, VRS)：0 級(jí) 無疼痛；1級(jí) 輕度疼痛，可忍受，能正常睡眠；2級(jí) 中度疼痛，輕微干擾睡眠，需要鎮(zhèn)痛劑；3級(jí) 重度疼痛，干擾睡眠，需要鎮(zhèn)痛劑；4級(jí) 劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級(jí) 無法忍受，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。鎮(zhèn)痛效果分三個(gè)級(jí)別，其中0級(jí)表示鎮(zhèn)痛效果明顯，Ⅰ級(jí)表示有鎮(zhèn)痛效果，Ⅱ～Ⅲ級(jí)表示無鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛有效率=(0級(jí)+Ⅰ級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用期間發(fā)生管路扭曲打折、導(dǎo)管滑落、藥物滲漏、局部感染等并發(fā)癥的情況。

1.3.3 問卷調(diào)查 采用心理抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、他評(píng)量表漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[3]評(píng)定兩組的抑郁、焦慮得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組共439例，在術(shù)后24～48 h完成術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)檢測及問卷調(diào)查。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率(97.27%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(73.06%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.163，P<0.001)；鎮(zhèn)痛泵使用并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%)低于對(duì)照組(57.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=139.384，P<0.001)?；颊咝g(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表1。

表1 剖腹產(chǎn)術(shù)后患者焦慮、抑郁評(píng)分比較(分)

3 討論

目前，急性術(shù)后疼痛處理在世界范圍都還沒有達(dá)到很完善的程度[4-5]。自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled analgesia，PCA)作為一種新型的止痛技術(shù)，分為硬膜外給藥及靜脈給藥2種方式，都有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后病人根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自我控制給藥的時(shí)間和劑量[6]。與傳統(tǒng)的肌肉注射及持續(xù)靜脈滴注相比，PCA具有方便快捷、反應(yīng)迅速的特點(diǎn)，將止痛藥用量的個(gè)體差異減低到最小的程度，減少護(hù)理的工作量，避免病人多次肌肉注射的痛苦。自控鎮(zhèn)痛泵術(shù)后并發(fā)癥近70.26%的問題是由于患者知識(shí)缺乏和行為不良造成[7]。國外報(bào)道由于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳或副作用需APS干預(yù)的占到35.3%[8]。本研究應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵術(shù)后并發(fā)癥處理，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管滑脫、藥物滲漏、局部感染等明顯低于對(duì)照組。

術(shù)后一系列自控鎮(zhèn)痛泵問題出現(xiàn)后，許多患者有緊張、害怕、煩躁不安等心理感受。有報(bào)道出現(xiàn)并發(fā)癥患者可以達(dá)到91.25%[3]，許多患者對(duì)術(shù)后給藥有顧慮，甚至害怕影響切口愈合、止痛藥成癮及害怕影響子宮收縮等[9]。應(yīng)用PCA前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬介紹PCA儀器的性能、使用方法、治療目的、藥物的作用、劑量和不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，征得病人及家屬的同意。疼痛服務(wù)小組通過心理輔導(dǎo)、及時(shí)巡訪、及時(shí)將患者信息反饋給麻醉師，從而及時(shí)調(diào)整藥物劑量，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用，使患者從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼、消除煩躁、焦慮等不良心理狀態(tài)，減少焦慮及抑郁的發(fā)生。

有報(bào)道術(shù)后第一天至少有39%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，而APS小組在疼痛處理方面能起到重要作用[10]，Ahmed等[8]研究顯示APS小組在術(shù)后解除患者疼痛的質(zhì)量、減少副作用方面有著非常重要的作用，并且可以提高患者的安全性。

疼痛護(hù)理小組從心理指導(dǎo)及規(guī)范管理術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者的心理健康水平及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。作為基層醫(yī)院，我們APS小組在術(shù)后疼痛管理方面取得比較明顯的效果，但仍然有許多方面存在不足，需要進(jìn)一步改進(jìn)及完善。