徐寧　陳嘉

【摘 要】隨著人們對護(hù)理質(zhì)量的要求提高，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)也越來越重視身體約束的規(guī)范使用，根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究，本文將從身體約束的定義、身體約束對重癥患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的影響及國內(nèi)外身體約束的縮減行動進(jìn)行綜述，為身體約束的進(jìn)一步研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】重癥患者；身體約束；減少策略

中圖分類號： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）14-0225-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.103

Advances in the strategies of physical restraint reduction in the critical patients

XU Ning CHEN Jia

（Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanbian University， Yanji 133002， China）

【Abstract】With the improvement of requirements about nursing quality， medical institutions in China pay more and more attention to the standardized use of physical restraints. According to the relevant research at home and abroad， this paper reviewed the definition of physical restraints ，the influence in critical patients family members and medical staff and the reduction of physical restraint at home and abroad ，ultimately provide evidence and reference for further study of physical restraint.

【Key words】Critical patients； Physical restraint； Reduction strategy

身體約束作為一種保護(hù)性措施常被應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房。研究顯示[1]，在收集的233例重癥監(jiān)護(hù)患者中身體約束使用率為45.7%，比朱勝春調(diào)查的身體約束率高（39.04%），且實(shí)施的原因是護(hù)士認(rèn)為身體約束能夠保護(hù)患者的安全，預(yù)防非計劃性拔管。但近幾年國外相關(guān)研究表明，身體約束不但沒有促進(jìn)治療的進(jìn)行，反而對患者產(chǎn)生身體和心理方面的消極影響。澳大利亞及美國護(hù)士協(xié)會提出盡量不使用身體約束，并將身體約束的規(guī)范使用納入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的評價中。因此，在確保患者安全的基礎(chǔ)上縮減身體約束成為許多國家的努力方向。

1 身體約束的定義

2000年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)（CMS）將身體約束定義為“任何徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備，或使用患者附近不易移動的設(shè)備，來限制患者活動或正常運(yùn)用身體的自由”[2]。

2 對重癥患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的影響

2.1 對重癥患者的影響

身體約束常作為保護(hù)性的治療措施被使用，目的是保障患者的軀體安全防止發(fā)生醫(yī)療事故，控制患者的躁動及防止非計劃拔管，然而有些學(xué)者提出，身體約束會對清醒患者產(chǎn)生身心上的負(fù)性影響。

2.1.1 對患者生理影響

身體約束經(jīng)常作為減少非計劃性拔管的措施被使用，但相關(guān)調(diào)查顯示[3]，63例非計劃性拔管的影響因素中約束不當(dāng)占47.6%。在一項(xiàng)系統(tǒng)評價中顯示[4]，身體約束會降低患者的神經(jīng)功能、身體機(jī)能、認(rèn)知狀態(tài)，增加醫(yī)院感染、皮膚損傷、便秘、血栓等并發(fā)癥，甚至?xí)l(fā)生窒息和死亡。

2.1.2 對患者心理影響

通過質(zhì)性研究顯示[5]，軀體活動受限會使患者處于始終處于一種不良的心理狀態(tài)，如煩躁、焦慮、恐懼、回避、抑郁、有屈辱感，同時還會出現(xiàn)對護(hù)理人員不信任、產(chǎn)生逆反的心理。身體約束被視為重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，而譫妄的發(fā)生又會進(jìn)一步推進(jìn)身體約束的實(shí)施[6]，最終形成一種惡性循環(huán)。

2.2 對醫(yī)務(wù)人員及家屬的影響

護(hù)士為確?；颊叩陌踩瑴p少不良事件及醫(yī)患矛盾的發(fā)生，會對患者經(jīng)驗(yàn)性使用身體約束，但身體約束卻會給護(hù)士帶來負(fù)性的心理體驗(yàn)。楊春鳳等[7]通過對6家醫(yī)院的13名護(hù)士進(jìn)行深入訪談，結(jié)果顯示對患者進(jìn)行身體約束過程中會給護(hù)士帶來不良的心理體驗(yàn)，如緊張、愧疚、懊悔、自責(zé)，同時認(rèn)為身體約束并不完全可靠，沒有降低護(hù)理的工作量，反而增加相當(dāng)程度的工作負(fù)荷。王玲[8]也得出護(hù)士在實(shí)施身體約束時多會產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)的結(jié)論，這會對護(hù)士決定是否采用身體約束造成困惑。有調(diào)查顯示，大多數(shù)家屬對身體約束的實(shí)施并不理解、不信任，甚至?xí)蓴_治療、引起一系列的醫(yī)療糾紛[9]。

3 身體約束縮減策略

3.1 國外身體約束縮減策略

為提高護(hù)理質(zhì)量、使身體約束并發(fā)癥最小化，許多國家規(guī)范了身體約束的實(shí)施，制定了約束的相關(guān)法規(guī)、指南。2001年加拿大提出“減少身體約束”，強(qiáng)制性的規(guī)范約束的過度使用，為縮減身體約束起到了推動作用[10]。2006年，加拿大某重癥監(jiān)護(hù)室通過開展為期1年的“Knot-So-Fast”的學(xué)習(xí)，針對臨床重癥患者制訂出“ICU患者身體約束決策輪”，提供給醫(yī)護(hù)人員判斷身體約束的決策。2013年7月澳大利亞（JBI）在回顧大量的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出身體約束的新進(jìn)展，從7個方面詳細(xì)闡述了身體約束的具體措施，規(guī)范了約束流程并提出縮減身體約束。

3.2 國內(nèi)身體約束縮減策略

3.2.1 身體約束的評估

重癥患者入院時，護(hù)士會對其意識狀態(tài)、治療特點(diǎn)進(jìn)行約束評估，約束后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。姚秋進(jìn)[11]等通過改良版的約翰霍普金斯認(rèn)知量表對重癥患者進(jìn)行約束前的評估，通過定向力的的評定結(jié)果來判斷是否需要進(jìn)行身體約束，結(jié)果顯示定向力正常者在未進(jìn)行身體約束的情況下，沒有醫(yī)療不良事件的發(fā)生。崔念奇等[12]基于德爾菲法經(jīng)過兩輪專家函詢構(gòu)建了針對重癥患者的約束評估量表，為身體約束前的評估提供了客觀、有效的信息。

3.2.2 身體約束的規(guī)范管理

為保證縮減身體約束策略順利進(jìn)行，制定約束管理策略則極為重要。莊曉艷等[13]通過醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析理論對約束流程進(jìn)行分析，加強(qiáng)實(shí)施過程的管理，制定出身體約束安全管理措施，使約束率從57.4%降至43.37%，拔管率從14.71%降至6.67%。諶永毅等[14]依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)建立約束的管理流程，在避免發(fā)生不良事件的前提下，縮減身體約束的使用。陳巧玲等[15]通過成立減少身體約束的團(tuán)隊對護(hù)理人員進(jìn)行約束的培訓(xùn)、指導(dǎo)和評價，實(shí)現(xiàn)了身體約束最小化的臨床管理目標(biāo)。高宏[16]以PDCA循環(huán)為理論基礎(chǔ)，分析影響身體約束的相關(guān)因素、完善身體約束的管理制度、定期檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷、尋找改進(jìn)措施，從而形成一個良性循環(huán)。

3.2.3 身體約束的教育培訓(xùn)

護(hù)理人員是約束的主要實(shí)施者，加強(qiáng)培訓(xùn)則成為減少身體約束的重要組成部分。我國重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員對身體約束認(rèn)知不足，對身體約束呈現(xiàn)中等態(tài)度，通過對護(hù)理人員進(jìn)行身體約束的相關(guān)培訓(xùn)后，如：普及約束的相關(guān)法律、法規(guī)，國外約束指南的應(yīng)用，約束工具的替代措施，改善了護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足或態(tài)度偏倚所造成的身體約束使用情況持續(xù)不下的現(xiàn)況。同時，陳巧玲等[17]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法構(gòu)建ICU護(hù)士身體約束量表，包括知識、態(tài)度、行為3個一級指標(biāo)，6個二級指標(biāo)共73個條目，能客觀、準(zhǔn)確的評價護(hù)士對身體約束的的認(rèn)知情況。

3.2.4 身體約束的人性化護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者常因身體不適、機(jī)械噪音、限制自主活動而產(chǎn)生不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者產(chǎn)生不良情緒的原因及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少或避免不良情緒。人性化護(hù)理的目的是使患者的身心處于良好狀態(tài)，減少患者的不適。汪誠等[18]根據(jù)約束前、約束中、約束后不同時段提出人性護(hù)理的具體措施。約束前保持室內(nèi)溫濕度適宜，盡量降低室內(nèi)的噪音刺激，同時播放舒緩的音樂減輕患者的焦慮、緊張，并及時做好患者及家屬的知情同意，鼓勵家屬參與其中。約束中嚴(yán)格遵守身體約束的操作要求，過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)隨時觀察患者反應(yīng)及約束部位，定時翻身必要時進(jìn)行局部按摩，及時記錄。有研究表明[19]，在實(shí)施人性化身體約束后降低了身體約束給重癥患者帶來的生理和心理上不良反應(yīng)，提高了患者及家屬對護(hù)理人員的滿意度。由此可知，個性化、合理化的護(hù)理在當(dāng)今具有較好的反響，有很高的實(shí)用性，值得大力推廣。

4 小結(jié)

隨著身體約束的不良影響越來越多，身體約束缺乏安全性和循證證據(jù)的條件下，國際上對身體約束的縮減使用愈加重視。在國外身體約束已被納入律法規(guī)來限制醫(yī)護(hù)人員的過度使用，同時規(guī)定使用身體約束被視為不合格護(hù)理，影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量。國內(nèi)對于身體約束的縮減行動起步較晚相關(guān)指南較少，且現(xiàn)在提倡實(shí)施以人為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，注重人文護(hù)理，如何借鑒國外的指南和規(guī)定，制定出符合我國國情的身體約束策略，實(shí)現(xiàn)身體約束的最小化，是我們共同面臨的問題。相信在醫(yī)護(hù)人員的不懈努力下和在循證護(hù)理的支持下，會改善身體約束的不良現(xiàn)狀，維護(hù)和促進(jìn)患者的健康。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳璐，奚興，陳湘玉.ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國護(hù)理管理，2014，14（10）：1022-1024.

[2]Elk S，F(xiàn)erchau L.Physical restraintsare they necessary[J].Am J Nurs，2000，100（5）：24-27.

[3]段應(yīng)龍，丁四清，張秋香，等.63例非計劃性拔管事件分析及對策[J].中國護(hù)理管理，2015，15（10）：1261-1264.

[4]Evans D，Wood J，Lambert L.Patient injury and physical restraint devices：a systematic review.J Adv Nurs，2003，41（3）：274-282.

[5]楊燕.ICU保護(hù)性約束患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（05）：125-127.

[6]潘利飛，章仲恒，葉向紅，等.ICU患者譫妄的危險因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（01）：46-48.

[7]楊春鳳，王海燕，李萍，等.三甲醫(yī)院ICU護(hù)士對患者實(shí)施身體約束護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（18）：64-67.

[8]王玲，朱小平，張春華，等.ICU護(hù)士對患者實(shí)施身體約束體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（17）：56-58.

[9]賈平，張義輝，馬青華.ICU患者家屬對身體約束的態(tài)度及護(hù)理需求[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2008（12）：27-29.

[10]Kielb C， Hurlock-Chorostecki C， Sipprell D. Can minimal patient restraint be safely implemented in the intensive care unit[J]. Dynamics， 2005，16（1）：16-19.

[11]姚秋近，張一，張瑜，等.定向力評定在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者解除身體約束中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（11）：1327-1329.

[12]崔念奇，甘秀妮，張傳來，等.基于德爾菲法構(gòu)建ICU患者身體約束評估量表[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（02）：62-64.

[13]莊曉艷，許勤，朱姝芹，等.身體約束失效風(fēng)險評估與管理對策的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（07）：816-820.

[14]諶永毅，卿利敏，劉翔宇，等.JCI評審標(biāo)準(zhǔn)下住院患者保護(hù)性約束管理的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（13）：8-12.

[15]陳巧玲，李紅，于榮國，等.綜合干預(yù)策略在SICU身體約束縮減行動中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2015，15（01）：102-105.

[16]高宏.PDCA循環(huán)在ICU患者身體約束管理中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，45（06）：875-877.

[17]陳巧玲，金爽，柳芳登，等.ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（06）：742-746.

[18]汪誠，朱小平.身體約束中人性化護(hù)理的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29（05）：827-829.

[19]蔣飛華，曾麗清，陳遂華.人性化護(hù)理對重癥監(jiān)護(hù)病房清醒患者身體約束使用的影響分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2017，24（01）：109-110.