何欣 趙洪偉 宋天強 楊洋 呂揚

中國肝癌患者人群占全球人口總數(shù)的55%～60%，手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的首選，肝癌手術(shù)創(chuàng)傷大、不易暴露且容易出血，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率極高。近些年，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被廣泛應(yīng)用于臨床，它是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，減少手術(shù)和其他治療處理所引起的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激以及并發(fā)癥，達到患者快速康復(fù)的目的［1］。在麻醉領(lǐng)域中，聯(lián)合麻醉方法、多模式鎮(zhèn)痛、最大程度減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是有助于ERAS理念實施并值得關(guān)注的研究方向。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種麻醉區(qū)域阻滯方法，能阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，阻斷傷害性刺激的傳入，有效防止外周和中樞痛覺敏化的形成，從而減輕腹部切口疼痛［2-3］。

本研究擬探討全身麻醉復(fù)合TAPB及切口局部浸潤麻醉對經(jīng)腹肝癌手術(shù)患者血流動力學(xué)、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期恢復(fù)的影響，探討其在肝癌患者快速康復(fù)外科實施中的應(yīng)用價值，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2017年10月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院全身麻醉下經(jīng)腹行肝癌切除手術(shù)的患者60例。入選標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前肝功能Child-pugh分級為A～B級。排除標準：合并有嚴重的心肺、腦、內(nèi)分泌疾病以及神經(jīng)、精神等系統(tǒng)性疾病，嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常者，術(shù)前經(jīng)過放療或化療，羅哌卡因過敏史，術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇藥物或抗精神病史，過度肥胖、惡病質(zhì)患者。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組與麻醉方法 采用隨機對照表分為2組（各30例）：試驗組即TAPB聯(lián)合切口局部浸潤麻醉組（T組）和對照組即單純?nèi)砺樽斫M（C組）。所有患者均未用術(shù)前藥物，進入手術(shù)室后建立靜脈輸液通道，以8～10 mL·kg-1·h-1靜脈點滴乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測生命體征。給氧去氮5 min，靜脈注射芬太尼2.0μg·kg-1，依托咪酯0.2 mg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1進行快速誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，行機械通氣。術(shù)中持續(xù)給予七氟醚1～1.5 vol%，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，并以右美托咪定0.1～0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)、睜眼后拔管。

1.2.2 腹橫肌平面阻滯［4］試驗組氣管插管后由同一位麻醉醫(yī)師在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)經(jīng)典TAPB（腋前線肋弓與髂棘連線中點）和肋緣下TAPB（腋前線與肋緣交叉點），每組阻滯點分別給予0.25%羅哌卡因，對照組予以等量生理鹽水。

超聲引導(dǎo)下的阻滯方法：患者仰臥位，暴露肋緣與髂嵴之間的腹部，皮膚常規(guī)無菌消毒，使用便攜式彩色超聲。用22G 80 mm的神經(jīng)阻滯針，針尖到達腹橫肌平面回抽無血后，確定在腹橫肌平面后，緩慢注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜0.25%羅哌卡因15 mL，對側(cè)采用相同阻滯方法；肋緣下TAPB沿肋緣從劍突至腋中線做一連線進行掃描，于肋緣下沿探頭的縱軸中位線進針，回抽無回血，將0.25%羅哌卡因10 mL緩慢均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上。對照組用同樣的方法注射等量的生理鹽水。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 沿手術(shù)切口線分層注射局部麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉［5］。試驗組在關(guān)閉腹膜后由外科醫(yī)師施行切口局部浸潤，給予0.25%羅哌卡因15 mL，浸潤切口部位肌肉及筋膜層；對照組予以生理鹽水15 mL。兩組均給予靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配方為芬太尼20μg·kg-1+氟比洛芬酯100 mg加用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率1 mL/h，單次劑量為1 mL，鎖定時間為15 min，術(shù)前告知患者靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用方式。

1.2.4 觀察指標與評價標準 記錄兩組患者的基本情況和手術(shù)的基本信息，包括患者年齡、體重、術(shù)前肝功能Child-pugh分級、手術(shù)時間；記錄圍術(shù)期血流動力變化；記錄術(shù)中七氟醚［消耗量（mL）=揮發(fā)罐刻度（%）×新鮮氣流量（L/min）×吸入時間（h）×3.3］、瑞芬太尼的用量以及術(shù)后PCIA使用補救性鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵按壓）的次數(shù)；記錄患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間，時間均從停藥開始計算；分別于術(shù)后2、4、6、24 h記錄兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）；觀察記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；分別術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h抽取靜脈血5 mL，測定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）水平；記錄術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、首次下床時間，時間從拔出氣管導(dǎo)管開始計算；記錄住院時間（手術(shù)日至出院的天數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均以表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗比較；各組間患者的一般資料采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較

記錄患者麻醉前基礎(chǔ)值（T0）、切皮時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔管時（T3）、拔管后10 min（T4）各時點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）的變化，試驗組的血流動力學(xué)較對照組平穩(wěn)（表2）。

表2 兩組患者的生命體征變化

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后復(fù)蘇情況及不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)中麻醉用藥量試驗組明顯少于對照組，七氟醚用量［（39.4±6.7）mLvs.（50.2±7.9）mL］，瑞芬太尼用量［（38.8±7.1）mLvs.（65.7±6.4）mL］，且患者蘇醒時間［（16.5±5.3）minvs.（27.3±7.1）min］、拔管時間［（17.9±5.4）minvs.（31.2±8.8）min］、定向力恢復(fù)時間［（23.4±7.3）minvs.（35.4±8.6）min］明顯少于對照組，試驗組惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率（33.3%）明顯低于對照組（20.0%），并且均未發(fā)生呼吸抑制，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分和PCIA追加總次數(shù)比較

與對照組比較，試驗組術(shù)后2、4、6 h VAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）；PCIA追加總次數(shù)對照組明顯多于試驗組［（14.4±2.3）次vs.（6.7±0.9）次］（P＜0.05）。

2.5 兩組患者各時間點炎性因子指標及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者術(shù)前CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)結(jié)束時炎性因子指標均高于術(shù)前（P＜0.05）；試驗組在術(shù)后4 h和24 h的炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。試驗組術(shù)后首次下床活動時間［（26.2±7.6）vs.（37.2±10.4）h］、胃腸道恢復(fù)時間即首次排氣時間［（37.8±13.1）vs.（44.7±13.7）h］和術(shù)后住院時間［（6.1±0.7）vs.（8.1±0.9）d］均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分的比較

表4 兩組患者各時間點炎性因子指標的比較

3 討論

肝癌手術(shù)切口大、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷應(yīng)激大并且患者在術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時間長，這些會誘發(fā)一系列炎癥應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響手術(shù)效果，還會降低患者機體免疫功能，導(dǎo)致器官功能障礙，延長術(shù)后康復(fù)時間。近年來，快速康復(fù)理念和多模式鎮(zhèn)痛的推廣實施對于肝癌手術(shù)患者的快速康復(fù)有著重要的意義［6-7］。

完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是保證ERAS實施的重要環(huán)節(jié)，由于阿片類藥物的不良反應(yīng)會影響到患者的術(shù)后康復(fù)已經(jīng)被大家所認知，在加速康復(fù)外科快速發(fā)展和可視化技術(shù)的廣泛推廣背景下，超聲引導(dǎo)下的TAPB成為重要的圍術(shù)期疼痛管理方式之一參與多模式鎮(zhèn)痛管理。2001年Rafi等［8］提出TABP，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜被稱為腹橫肌平面（TAP），TABP即在此神經(jīng)筋膜層注入局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，其支配的肌肉和皮膚可遠至正中線［9-10］。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，在TAPB中有明顯優(yōu)勢，可降低患者圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11］。TABP有多種方法，Bhatia等［12］研究發(fā)現(xiàn)肋弓下TAPB局部麻醉范圍延伸至臍上的上腹部，也可以有效緩解術(shù)后疼痛。

本研究試驗組肝癌手術(shù)患者采用TAPB聯(lián)合切口浸潤麻醉，阻斷前腹壁的神經(jīng)，減少手術(shù)傷害性刺激的傳入，降低交感神經(jīng)興奮，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)中七氟醚和芬太尼藥量明顯少于對照組（P＜0.05），患者能更早蘇醒和拔除氣管導(dǎo)管，且惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率減少。同時TABP阻斷傳入神經(jīng)沖動，有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，優(yōu)化了術(shù)后鎮(zhèn)痛，試驗組患者術(shù)后2、4、6 h VAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且PCIA追加總次數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。術(shù)后疼痛可以觸發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，影響機體的快速康復(fù)，TABP復(fù)合切口局部浸潤麻醉可以通過激活皮膚的痛覺感受器，反射性減弱深部炎癥肌肉的損害性傳入活動，從而抑制炎性活動，本研究試驗組在術(shù)后4h和24h的CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TABP僅阻斷了前腹壁的感覺神經(jīng)，對運動神經(jīng)無影響，本研究試驗組在保證充分鎮(zhèn)痛和減少阿片類藥物對胃腸道蠕動等不良反應(yīng)的前提下，其首次下床活動時間、首次排氣時間和術(shù)后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，肝癌手術(shù)復(fù)雜度高、創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，采用全身麻醉復(fù)合TAPB和羅哌卡因切口局部浸潤降低了患者對傷害性刺激和疼痛的敏感性，可穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)，減少芬太尼等麻醉藥用量，縮短術(shù)后蘇醒時間，明顯改善術(shù)后疼痛并降低術(shù)后并發(fā)癥，減少炎性細胞因子釋放，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，這種多模式鎮(zhèn)痛有較好的應(yīng)用前景，值得進一步研究。