李 萌，鄭 文

山東省立第三醫(yī)院檢驗(yàn)科(濟(jì)南 250031)

主題詞 膿毒癥/診斷 @降鈣素原 C反應(yīng)蛋白質(zhì)/診斷應(yīng)用 血清淀粉樣蛋白A蛋白/診斷應(yīng)用

膿毒癥是指由細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，該疾病往往是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷以及外科手術(shù)等引起來的常見并發(fā)癥，該疾病可伴有組織繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能衰竭及膿毒癥休克，甚至威脅病人生命[1-2]，該疾病根據(jù)嚴(yán)重程度可以分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克三個(gè)種類。臨床上常用于檢查和評(píng)估感染性疾病的指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A，SAA)等。目前，PCT在診斷和評(píng)估感染性疾病的臨床應(yīng)用中被廣泛認(rèn)可，相比較其他指標(biāo)，其具有較高的靈敏度和特異性[3]。隨著PCT研究增多且臨床應(yīng)用價(jià)值不斷更新，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)PCT的應(yīng)用價(jià)值尚存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究和探討。另外，急性時(shí)相蛋白C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)也廣泛應(yīng)用于臨床診斷感染性疾病的標(biāo)志物。本文主要研究PCT、CRP及SAA三者檢測(cè)對(duì)膿毒癥診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年4月至2017年9月就診于我院的住院膿毒癥患者130例(膿毒癥組)，其中男性72例，女性68例，年齡32～71歲。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)等11家學(xué)會(huì)制定《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥性休克治療指南》，符合以下兩項(xiàng)即可判斷系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或通氣過度致PaCO2<32mmHg；④WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性粒細(xì)胞>10%。感染組均通過微生物學(xué)或分子生物學(xué)診斷技術(shù)證實(shí)，其診斷參考美國(guó)疾病控制中心及我國(guó)衛(wèi)生部頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。同時(shí)選擇同期正常對(duì)照組100例，男性56例，女性44例，年齡35～68歲。兩組一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 儀器與試劑 PCT檢測(cè)采用德國(guó)Roche E601電化學(xué)發(fā)光分析儀，檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光，試劑由德國(guó)羅氏公司提供；CRP檢測(cè)采用透射比濁法，設(shè)備為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀，試劑由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供。SAA檢測(cè)采用散射比濁法，設(shè)備為西門子BNII全自動(dòng)特定蛋白分析儀，試劑由德國(guó)西門子有限公司提供。

3 檢測(cè)方法 在清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集靜脈血，采集量 3～5 ml，完成血清分離后放置在-20℃待檢。采用上述的儀器和試劑對(duì)膿毒癥患者以及對(duì)照組患者的血清PCT，CRP、SAA水平進(jìn)行測(cè)定,根據(jù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)得到結(jié)果。

結(jié) 果

1 非感染正常對(duì)照組和感染組PCT、CRP及SAA檢測(cè)結(jié)果比較 膿毒癥組PCT、CRP及SAA檢測(cè)水平均顯著高于正常對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。說明該些指標(biāo)均可對(duì)膿毒癥診斷具有較好臨床指導(dǎo)應(yīng)用。

表1 PCT、CRP及SAA非感染組和感染組結(jié)果比較

2 PCT、CRP及SAA檢測(cè)在膿毒血癥中的診斷價(jià)值比較 以血培養(yǎng)結(jié)果作為診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PCT、CRP及SAA診斷濃度進(jìn)行ROC曲線繪制，比較該些指標(biāo)對(duì)膿毒癥診斷效能。通過ROC曲線分析，PCT相比較CRP和SAA對(duì)膿毒癥診斷具有更好的靈敏度和特異性。但CRP和SAA對(duì)膿毒癥診斷也有較好的診斷效能，見表2。

表2 PCT、CRP及SAA三種檢測(cè)方法在膿毒血癥診斷中的價(jià)值比較

討論

感染性疾病是由細(xì)菌、病毒及真菌等病原微生物侵入人體后引起的炎癥反應(yīng)，多伴發(fā)熱癥狀，其中細(xì)菌侵入人體后導(dǎo)致膿毒癥是臨床常見病和多發(fā)病，膿毒癥疾病的主要臨床癥狀包括寒戰(zhàn)、高熱，如果出現(xiàn)特殊感染的患者，例如老年人、新生兒、使用免疫抑制劑使用者等可能會(huì)出現(xiàn)體溫不升反降的情況。嚴(yán)重低體溫者(<36℃)也需要考慮是否存在膿毒癥。如果患者出現(xiàn)部位感染的情況，還會(huì)相應(yīng)伴有咳嗽、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、皮疹以及關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。根據(jù)大量文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，高達(dá)7成以上的膿毒癥的休克患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)改變、淡漠、嗜睡甚至?xí)灻缘惹闆r，部分的休克患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或者心動(dòng)過速等情況，還有可能會(huì)出現(xiàn)組織灌注不良、低血壓等情況。全球大約每年超過1800萬(wàn)膿毒癥病例，病死率高達(dá)32.2%～55%[6]，錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)后病死率更高，膿毒癥已成為病患死亡或致殘的主要原因，嚴(yán)重威脅人類的身體健康[7-8]。該疾病如果不能夠及時(shí)地得到治療，還會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，例如水解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙等。國(guó)內(nèi)膿毒癥的診斷、監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等主要以血培養(yǎng)或體液培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、呼吸等指標(biāo)作為依據(jù)，該些方法可確認(rèn)患者膿毒癥的存在，但早期鑒別診斷膿毒癥仍存在困難，尤其血培養(yǎng)或體液培養(yǎng)需幾天時(shí)間，可能耽誤病患最佳治療時(shí)機(jī)，而治療膿毒癥成功的關(guān)鍵是如何更早的鑒別診斷膿毒癥。目前，降鈣素原(PCT)被醫(yī)療界公認(rèn)為具有重要臨床價(jià)值的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[9-10]，向比較其他炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其具有更高的靈敏度和特異性，已在臨床科室廣泛開展，對(duì)于全身細(xì)菌感染的早期診斷具有重要臨床應(yīng)用。另外，CRP及SAA均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，廣泛應(yīng)用于診斷膿毒癥的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[11-12]。對(duì)于該疾病的治療也有很多方面，包括防治休克、積極控制感染、呼吸支持、肝腎功能支持、保護(hù)胃腸道功能、代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療、膿毒癥的輔助治療以及膿毒癥的輔助治療等。醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)候，需要根據(jù)患者的病情采取合適的治療方法進(jìn)行治療。但是在對(duì)患者進(jìn)行治療之前，對(duì)疾病進(jìn)行確診也十分重要，無(wú)法確診就無(wú)法進(jìn)行后續(xù)的治療，而在臨床上最為主要的確診方式便是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，而對(duì)機(jī)體內(nèi)的降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢驗(yàn)是主要檢驗(yàn)方法之一。

血清CRP就是我們常說的C-反應(yīng)蛋白，是在Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)的蛋白質(zhì)的物質(zhì)，其化學(xué)本質(zhì)為急性相蛋白，它可以有效地識(shí)別外來物質(zhì)，同時(shí)激活機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)，該物質(zhì)可以結(jié)合機(jī)體內(nèi)的C-多糖，同時(shí)在機(jī)體內(nèi)的Ca2+物質(zhì)的協(xié)助下與膜磷酸膽堿等物質(zhì)進(jìn)行有效地結(jié)合，從而達(dá)到增加機(jī)體內(nèi)的吞噬細(xì)胞的吞噬作用，進(jìn)而使得機(jī)體內(nèi)的病原體以及損傷等進(jìn)行去除，同時(shí)還會(huì)使得機(jī)體內(nèi)的壞死 ，凋亡的組織細(xì)胞進(jìn)行去除，最終使得患者的天然免疫得到保護(hù)。而該物質(zhì)在人體內(nèi)內(nèi)的含量較低，是屬于全身性炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，當(dāng)人們機(jī)體受到細(xì)菌性的感染從而引起炎癥反應(yīng)，血清CRP物質(zhì)會(huì)出現(xiàn)顯著升高，會(huì)在24～48h達(dá)到高峰，因此該物質(zhì)可以作為診斷膿毒血癥的相關(guān)指標(biāo)。降鈣素原也是一種機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)，當(dāng)人們機(jī)體受到嚴(yán)重細(xì)菌、真菌以及寄生蟲侵入感染或者膿毒癥、多臟器功能衰竭等情況時(shí)，該物質(zhì)會(huì)出現(xiàn)顯著地升高。但是注意機(jī)體自身免疫、病毒感染人呢以及過敏等情況均不會(huì)導(dǎo)致該物質(zhì)的含量出現(xiàn)變化，除此之外，局部的細(xì)菌感染、慢性的炎癥以及輕微的感染也不會(huì)導(dǎo)致該物質(zhì)的含量出現(xiàn)變化。該物質(zhì)雖然在人體內(nèi)的含量較低，但是如果患者患有膿毒血癥就會(huì)導(dǎo)致該物質(zhì)的敏感性有所提高，特別是在患者發(fā)病之后的15h左右該物質(zhì)的含量會(huì)呈現(xiàn)快速升高，因此被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院作為檢驗(yàn)?zāi)摱狙Y的重要指標(biāo)之一。血清淀粉樣蛋白A是指血漿高密度脂蛋白(HDL)與急性相蛋白相結(jié)合的物質(zhì)，但是該物質(zhì)是否可以作為檢測(cè)膿毒血癥的相關(guān)指標(biāo)，在臨床檢驗(yàn)中還沒有明確的結(jié)論，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究與分析。該物質(zhì)在檢驗(yàn)的本質(zhì)上與血清CRP物質(zhì)相類似，可以用來作為評(píng)估患者的急性相反應(yīng)進(jìn)程，在發(fā)病后出現(xiàn)炎性反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)含量顯著提升，該種情況一般會(huì)出現(xiàn)在炎性反應(yīng)后的8h，且一般情況下，該物質(zhì)會(huì)超出參考范圍的上限時(shí)間會(huì)早于血清CRP物質(zhì)，但是兩種物質(zhì)有著很大的區(qū)別，例如血清CRP物質(zhì)在正常人體中的中位數(shù)值與其參考范圍的上限的差距較大，差距大約有10倍，而血清淀粉樣蛋白A的差距僅有5倍。而對(duì)于輕微感染而言，血清CRP物質(zhì)的敏感度并不高，但是血清淀粉樣蛋白A的敏感度較高，其機(jī)體內(nèi)含量變化也更顯著，在感染性疾病當(dāng)中，血清淀粉樣蛋白A物質(zhì)的絕對(duì)上升要明顯高于血清CRP物質(zhì)，因此該物質(zhì)可以作為相對(duì)“正?！币约拔⑿〖毙韵喾磻?yīng)的檢測(cè)提供較高的鑒定價(jià)值。故降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)均可以作為診斷膿毒癥的主要項(xiàng)目。

全身細(xì)菌感染后，PCT可在2～4h啟動(dòng)升高，且半衰期較長(zhǎng)，治療有效后迅速下降，故PCT測(cè)定可早期反應(yīng)機(jī)體的感染情況，可作為早期感染診斷的指標(biāo)[13-14]。而CRP在6～8h開始升高，24～48h達(dá)到高峰，峰值可達(dá)到正常值的數(shù)百倍，可作為一項(xiàng)膿毒血癥的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血清淀粉樣蛋白是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，是一種急性期反應(yīng)蛋白，在急、慢性炎性反應(yīng)時(shí)，濃度明顯升高。從本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組PCT、CRP及SAA指標(biāo)結(jié)果均顯著高于正常對(duì)照組，說明三者均可以作為診斷膿毒癥的指標(biāo)；通過ROC曲線分析，PCT在cutoff值為0.572ng/ml時(shí)，其曲線下面積為0.925，靈敏度為0.843，特異性為0.962，陽(yáng)性似然比為27.89，陰性似然比為0.17，其對(duì)于膿毒癥的早期診斷優(yōu)于CRP(cutoff值65.4mg/L時(shí)，曲線下面積為0.845，靈敏度為0.734，特異性為0.932，陽(yáng)性似然比為12.78，陰性似然比為0.287)和SAA(cutoff值223.5mg/L時(shí)，曲線下面積為0.786，靈敏度為0.667，特異性為0.834，陽(yáng)性似然比為3.91，陰性似然比為0.39)指標(biāo)，說明PCT在膿毒癥早期診斷具有更好的效能。對(duì)于膿毒癥的診斷，PCT水平升高提示膿毒癥的存在，若結(jié)合患者臨床癥狀、CRP及SAA等其他感染指標(biāo)，可進(jìn)一步提升膿毒癥診斷的靈敏度和特異性。

綜上所述，對(duì)于早期診斷膿毒癥，PCT具有更高的靈敏度和特異性，可有效地鑒別局部細(xì)菌感染和全身細(xì)菌感染[15-16]。而CRP及SAA對(duì)于膿毒癥診斷也具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。由于PCT項(xiàng)目推廣，普及程度及收費(fèi)等問題，在某些地區(qū)，尤其是基層醫(yī)院開展較為困難，可考慮開展CRP及SAA等指標(biāo)，但有條件開展PCT醫(yī)院，為提高膿毒癥診斷的靈敏度和特異性，可考慮將CRP及SAA等聯(lián)合檢測(cè)，幫助臨床提供更準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，早期診斷和治療膿毒癥。