張宏 王旭昀 鄭偉康 張春艷 韋尼 劉美奇

[摘要] 膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群常見(jiàn)的慢性疾病，關(guān)節(jié)疼痛和行動(dòng)受限嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要目的在于緩解疼痛，延緩疾病的進(jìn)展。非藥物治療如健康教育、功能鍛煉、物理治療等副作用及不良反應(yīng)少，患者接受度高，治療費(fèi)用低，此類療法主要適用于早期癥狀不明顯的患者。本研究系統(tǒng)闡述了非藥物療法在防治膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用，以期提高該病的臨床治療效果，改善患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膝骨關(guān)節(jié)炎；健康教育；功能鍛煉；物理治療

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0039-04

[Abstract] Knee osteoarthritis is a common chronic disease in the elderly. Joint pain and limited mobility seriously affect the patient′s quality of life. At present， the aim of treatment for knee osteoarthritis is mainly to relieve symptoms and prevent progression. Non-drug therapies such as health education， functional exercise， physical therapy have Less side effect and adverse reaction. Patient acceptability is high and treatment cost is low. This therapy is mainly suitable for patients with early insignificant symptoms. This study systematically expounds the application of non drug therapy in the prevention and treatment for knee osteoarthritis， in order to improve the clinical therapeutic effect and the quality of patient′s life.

[Key words] Knee osteoarthritis； Health education； Functional exercise； Physical therapy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是各種因素導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)不可逆損害的一種慢性病，其臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及下肢活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，臨床上尚無(wú)有效阻止KOA發(fā)生和發(fā)展的治療方法。目前臨床對(duì)于KOA的治療遵循階梯治療原則[1]，包括手術(shù)療法、非藥物療法、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。除手術(shù)療法之外的其他非藥物治療在緩解KOA引起的疼痛、減少副作用及降低醫(yī)療費(fèi)用等方面有較明顯的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)這種療法在治療KOA方面取得了較大進(jìn)展，其中包括一般治療、健康教育、功能鍛煉、物理療法等。本文就非藥物療法治療KOA的中、西醫(yī)臨床應(yīng)用作一淺析，以期拋磚引玉，從而達(dá)到提高膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療效果的目的。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病理

KOA發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制及病因尚未完全明確[2]。其病變部位主要在關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜與關(guān)節(jié)周圍軟組織，病理上可表現(xiàn)為軟骨退變、骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)再生、關(guān)節(jié)間隙變窄等[3]。

1.1 膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素

KOA危險(xiǎn)因素有很多，在所有危險(xiǎn)因素中，年齡是與KOA發(fā)病相關(guān)性最強(qiáng)的因素，有研究顯示60歲以上的人群中，50%人群在X線片上有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)；75歲以上的人群中，80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀[4]。肥胖是KOA的另外一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖會(huì)增加關(guān)節(jié)的負(fù)重，引起關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退行性變。無(wú)論男性還是女性，較高的體重指數(shù)都與患KOA的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[5]。KOA的發(fā)病與性別也有密切相關(guān)性，有研究顯示女性KOA的發(fā)病率是男性的2倍左右，可能是激素水平差異所導(dǎo)致[6]。除此之外，關(guān)節(jié)外傷史、家族史、居住環(huán)境潮濕、職業(yè)運(yùn)動(dòng)、過(guò)度鍛煉、代謝系統(tǒng)疾病是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要危險(xiǎn)因素。

總體來(lái)說(shuō)，所有的危險(xiǎn)因素可以大致分為兩類：系統(tǒng)性因素和局部性因素。系統(tǒng)性因素是指作用于全身而導(dǎo)致KOA的因素，如年齡、性別、家族史、代謝系統(tǒng)疾病等；局部性因素主要指影響關(guān)節(jié)局部的因素，如肥胖、外傷史、職業(yè)運(yùn)動(dòng)、過(guò)度鍛煉等。KOA的發(fā)生是兩種因素共同作用的結(jié)果，全身性因素增加了KOA的易感性，而局部性因素在全身性因素的基礎(chǔ)上則進(jìn)一步促進(jìn)KOA發(fā)生、發(fā)展。

1.2 膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制

KOA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與關(guān)節(jié)應(yīng)力、機(jī)械傳導(dǎo)和軟骨對(duì)機(jī)械損傷的應(yīng)答有關(guān)。膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡失調(diào)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)和功能異常，從而引起負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，最終導(dǎo)致軟骨細(xì)胞受損。而關(guān)節(jié)軟骨不能再生，其損傷后的修復(fù)組織與原先的結(jié)構(gòu)和成分完全不同，損傷區(qū)域周圍的軟骨細(xì)胞也不能幫助其再生成為與之完全相同的軟骨組織。反復(fù)損傷之后軟骨基質(zhì)變薄，軟骨下骨變硬而發(fā)生KOA[7]。另有研究顯示，KOA的發(fā)病與自由基、蛋白酶、性激素水平、骨質(zhì)疏松、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等都有關(guān)系[8]。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)KOA的治療重點(diǎn)主要集中在對(duì)癥治療，在治療時(shí)，以非甾體抗炎藥、多糖類、金屬蛋白酶或膠原酶抑制劑、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑等為主。非甾體抗炎藥存在較大的副作用，長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物對(duì)胃腸道會(huì)造成一定影響。對(duì)于采用常規(guī)的治療效果不佳或不能耐受止痛劑或非甾體抗炎藥治療者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉有一定治療作用，但是注射透明質(zhì)酸鈉持續(xù)的效果明顯超過(guò)透明質(zhì)酸鈉在體內(nèi)的周期，故其作用機(jī)制尚有待更深入研究[9]。嚴(yán)重者可行手術(shù)治療，手術(shù)治療方面以聯(lián)合手術(shù)療法和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，但患者多數(shù)不接受，且費(fèi)用昂貴。關(guān)節(jié)鏡治療近年發(fā)展較快，但是費(fèi)用較大，而且患者對(duì)于手術(shù)有恐懼心理，使很多人更愿意選擇安全而有效的保守治療方法[10-11]。

總之，目前KOA主要治療目的在于緩解疼痛，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。治療方面原則上應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

3 一般非藥物療法的臨床應(yīng)用

非藥物治療包括一般治療、健康教育、功能鍛煉、物理治療等，這些療法在緩解疼痛、延緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量方面有一定的作用。

3.1 —般治療

主要內(nèi)容是向患者解釋病情，謀求醫(yī)患合作，使其對(duì)KOA有基本認(rèn)識(shí)，減輕思想負(fù)擔(dān)，樹(shù)立信心。同時(shí)，讓家屬意識(shí)到家庭的支持對(duì)患者病情的恢復(fù)至關(guān)重要，鼓勵(lì)他們參與到治療中來(lái)。

3.2 健康教育

KOA目前尚無(wú)治療方法能夠逆轉(zhuǎn)病程，因此必須早診斷、早治療，提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)對(duì)于疾病的防治十分重要。健康教育的內(nèi)容包括提倡健康的生活方式、控制飲食、減輕體重等等；運(yùn)動(dòng)方式上多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如游泳、騎自行車，避免長(zhǎng)時(shí)間跑跳、下蹲、爬樓梯或爬山等損害膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。2013年美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)制定的治療指南中強(qiáng)烈推薦自我控制、肌肉力量訓(xùn)練、低沖擊的有氧練習(xí)和持續(xù)的體育鍛煉[12]，這些運(yùn)動(dòng)方式可作為健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容。

肥胖是導(dǎo)致KOA的一個(gè)重要因素，一方面肥胖會(huì)增加關(guān)節(jié)的負(fù)重而加重關(guān)節(jié)磨損，尤其是對(duì)內(nèi)側(cè)軟骨的磨損；另一方面肥胖也會(huì)影響關(guān)節(jié)的代謝。飲食不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，因此對(duì)KOA患者的飲食教育是健康教育的重要內(nèi)容。KOA患者應(yīng)該均衡飲食，采用低脂高蛋白飲食，對(duì)于碳水化合物、脂肪等含熱量較高的食物適當(dāng)控制。如吳松等[13]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期高脂飲食可以誘發(fā)加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，血清膽固醇水平增高與KOA發(fā)病密切相關(guān)。

3.3 功能鍛煉

適度的鍛煉不僅不會(huì)加重骨關(guān)節(jié)炎，反而能促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，延緩關(guān)節(jié)退變。通過(guò)功能鍛煉可以增強(qiáng)股四頭肌肌肉力量，從而增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)腔壓力，減輕滑膜水腫，改善關(guān)節(jié)功能[14]。

3.4 物理療法

物理治療可以增強(qiáng)局部血液循環(huán)、改善關(guān)節(jié)功能為主[15]。臨床上主要采取的物理療法有熱療、中低頻、體外沖擊波、紅外線、電刺激、超短波等。

中低頻和體外沖擊波具有有高壓強(qiáng)、高頻率和短周期的特性，可以產(chǎn)生有效的生物力學(xué)刺激，從而緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。近來(lái)，馬玉芳等[16]采用超短波、熱磁電治療儀治療KOA 50例，經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程治療后，總有效率為96%。超短波聯(lián)合熱磁電治療儀綜合治療KOA具有療效好、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

3.5 臭氧注射

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧是近年出現(xiàn)的新型治療方式。臭氧具有抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)軟骨的作用[17]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧，可以顯著減緩關(guān)節(jié)軟骨的退化并有效地抑制炎癥，其對(duì)于KOA的治療效果也在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證[18]。吳劍鋒等[19-20]通過(guò)與常規(guī)理療對(duì)比，發(fā)現(xiàn)注射臭氧對(duì)緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)整體功能上效果較好。

3.6 運(yùn)動(dòng)療法

馬艷輝等[21]的一項(xiàng)Meta分析和序貫分析（TSA）系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)國(guó)內(nèi)KOA患者的干預(yù)確有臨床療效，在提高國(guó)內(nèi)KOA患者的總療效和膝關(guān)節(jié)功能（LKSS）評(píng)分方面，運(yùn)動(dòng)療法療效確切，但早期效果不穩(wěn)定；在降低國(guó)內(nèi)KOA患者的VAS評(píng)分方面，運(yùn)動(dòng)療法短期療效明確，但長(zhǎng)期療效不確定。另一項(xiàng)研究顯示，早期非負(fù)重游泳運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)有益，可能是早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過(guò)改變YKL-40在膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中的表達(dá)來(lái)延緩膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變[22]。秦大偉等[23]的90例KOA患者的病例對(duì)照臨床研究顯示，在給予KOA患者透明質(zhì)酸鈉注射液+超短波治療的基礎(chǔ)上加上運(yùn)動(dòng)療法，可以更好地緩解癥狀，對(duì)于提高患者的活動(dòng)能力有效。此外，一些中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式如導(dǎo)引功法、太極拳等對(duì)改善KOA患者臨床癥狀效果顯著，值得臨床推廣[24-26]。

由此可見(jiàn)，通過(guò)早期的運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，可以幫助患者盡早治療，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

4 手術(shù)療法

應(yīng)用以上非藥物治療或藥物治療效果不佳時(shí)可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)的方式有很多，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。

4.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡常用于膝關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療，包括關(guān)節(jié)腔清洗、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下軟骨移植術(shù)。

其中，關(guān)節(jié)鏡檢多用于膝骨關(guān)節(jié)炎的早期診斷，關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)則適用于KOA的早期治療，鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎的老年患者臨床效果好；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是通過(guò)清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種有害刺激，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，從而緩解KOA患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)退變。主要用于清除增生骨贅、游離體，以及修整受損的半月板等；關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)主要適用于小面積的軟骨損傷，現(xiàn)在臨床仍在推廣中[27]，是在關(guān)節(jié)鏡輔助下在損傷的骨面上鉆孔，從而制造微型骨折，使骨髓成分通過(guò)小孔流出，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)。嚴(yán)林等[28]通過(guò)回顧性研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療技術(shù)治療90例KAO患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療KAO可以有效地使患者的疼痛指數(shù)降低，改善預(yù)后；關(guān)節(jié)鏡下軟骨移植是通過(guò)骨軟骨移植修復(fù)局灶性骨軟骨缺損，有研究顯示自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)對(duì)于軟骨缺損超過(guò)4 cm2以上的患者比微骨折技術(shù)有更好的臨床效果[29]。

4.2 關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)

關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)屬于保膝手術(shù)，主要適于膝關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，病變尚未累及全膝關(guān)節(jié)的患者。包括脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、腓骨近端截骨術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位術(shù)等。其中脛骨高位截骨術(shù)包括外側(cè)閉合楔形截骨、內(nèi)側(cè)撐開(kāi)楔形截骨以及圓頂式截骨法，目前臨床多采用內(nèi)側(cè)撐開(kāi)截骨；股骨髁上截骨術(shù)主要有閉合楔形截骨與撐開(kāi)截骨，在臨床上主要應(yīng)用于膝外翻超過(guò)12°的患者，閉合楔形截骨較撐開(kāi)截骨應(yīng)用多。目前臨床也越來(lái)越多的借助計(jì)算機(jī)技術(shù)以期達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療，如陳國(guó)仙等[30]通過(guò)采用3D打印輔助股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療12例膝外翻畸形KOA患者，發(fā)現(xiàn)通過(guò)3D打印截骨模塊在術(shù)中進(jìn)行精確截骨，可獲得滿意臨床療效；腓骨近端截骨術(shù)是在腓骨上端腓骨頭下6 cm處行腓骨截除，從而減弱腓骨的支撐作用，促使脛骨平臺(tái)的負(fù)重平衡，最終降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力，進(jìn)而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛；脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位術(shù)手術(shù)效果影響因素較多，目前臨床上應(yīng)用較少。

4.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)等。主要適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能較差的終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

4.4 關(guān)節(jié)成形術(shù)

關(guān)節(jié)成形術(shù)是將病變關(guān)節(jié)固定于功能位，使其成為一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、能負(fù)重的關(guān)節(jié)。適用于晚期不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗或者因感染不能行翻修術(shù)的患者。

總體而言，手術(shù)療法多適用于臨床癥狀較重，中后期的KOA患者。然而其費(fèi)用較大，且患者對(duì)于手術(shù)有恐懼心理，使很多人更愿意選擇安全而有效的保守非藥物治療方法。

5 小結(jié)

目前對(duì)于KOA的治療，臨床多采用階梯治療的原則。與其他治療方法相比，除手術(shù)療法之外的其他非藥物療法的優(yōu)勢(shì)在于副作用及不良反應(yīng)少，患者接受度高，治療費(fèi)用低。在臨床上使用非藥物療法要注意以下事項(xiàng)：①遵循文獻(xiàn)客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)和患者自我需求三者結(jié)合的原則，按照階梯漸進(jìn)方式，選擇合理的非藥物療法；②嚴(yán)格掌握非藥物療法的適應(yīng)證：早期癥狀不明顯的患者主要是以非藥物療法來(lái)改變負(fù)重力線，如健康教育、物理治療以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)于出現(xiàn)癥狀且休息后無(wú)法緩解的患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥物治療；并且，針對(duì)每個(gè)患者選擇個(gè)體化的非藥物治療方式，以期達(dá)到最佳的療效及患者滿意度；③要明確告知患者治療目的：發(fā)作期以改善癥狀為目的，緩解期以延緩病情發(fā)展為目的，以免影響患者治療積極性；④歐美國(guó)家相當(dāng)一部分患者通過(guò)非藥物治療可以減輕癥狀，恢復(fù)正常生活和工作。我國(guó)在這一領(lǐng)域的投入不足，醫(yī)護(hù)人員的觀念還比較薄弱，今后加強(qiáng)這項(xiàng)工作的力度是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視的。

KOA是成人致殘的第一大慢性疾病，預(yù)防和早期控制膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展是當(dāng)下研究的方向之一，除手術(shù)療法之外的其他非藥物療法在骨關(guān)節(jié)炎早期治療有一定特色優(yōu)勢(shì)，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，在今后的研究中應(yīng)當(dāng)注重其作用機(jī)制研究，以便提高國(guó)內(nèi)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療水平。

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