彭登付 李海金? 董良 尚官敏 李英

作者單位：312030 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)病率低，約占甲狀腺惡性腫瘤的5%，占結(jié)外淋巴瘤的3%［1］。PTL好發(fā)于老年女性，高發(fā)年齡60～70 歲，女男發(fā)病比例約為 2～4：1［2］，臨床癥狀缺乏特異性且發(fā)病率相對較低，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診。本院2017年3月收治PTL 1例，通過相關(guān)文獻復(fù)習(xí)以期提高臨床醫(yī)師對PTL的認識。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因“進行性呼吸困難1個月”于2017年3月入院，入院時患者無咳嗽咳痰，無發(fā)熱盜汗，體重?zé)o明顯增減，體格檢查：右側(cè)甲狀腺可觸及質(zhì)硬包塊，壓痛不明顯，氣管偏左。住院期間甲狀腺B超提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺偏下方左側(cè)低回聲團，甲狀腺來源首先考慮。甲狀腺增強CT：右側(cè)甲狀腺體積增大，雙側(cè)甲狀腺多發(fā)低密度影，邊界欠清，部分病灶內(nèi)可見斑點狀鈣化灶，大者位于右側(cè)，大小約46mm×38mm，氣管受壓左偏（見圖A、B）。胸腹部CT未見明顯占位性病變，乳酸脫氫酶及β2微球蛋白未見升高。排除手術(shù)禁忌后于2017年3月17日行雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，術(shù)中病理檢查結(jié)果：（右側(cè)及峽部）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴部分區(qū)域淋巴細胞彌漫異常增生，淋巴瘤考慮。免疫組化：CD20、CD10、BCL6及MuM1均（+），BCL2（80%+），Cmyc（40%+），CD3、CD5、CyclinD1、TTF1、CD21、CD23 均（-），Ki-67（80%+）；病理診斷：（右側(cè)及峽部）非霍奇金淋巴瘤（見圖C、D），免疫組化提示彌漫大B細胞性，GCB來源。結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理、免疫組化結(jié)果，診斷為甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤ⅠE期IPI 0分。患者3年前因“雙腎結(jié)石”曾行右腎切除術(shù)，現(xiàn)仍間斷感左側(cè)腰背部疼痛，B超提示左腎多發(fā)結(jié)石，腎功能尚在正常范圍內(nèi)。術(shù)后考慮患者單腎，且左腎仍有多發(fā)結(jié)石，化療風(fēng)險相對較大，患者拒絕化療，進一步建議患者行CD20單抗靶向治療，患者拒絕，目前隨訪6個月，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

圖1 A：甲狀腺平掃CT；B：甲狀腺增強CT；C：腫塊組織HE病理圖（×100）；D：腫塊組織HE病理圖（×400）

PTL臨床表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的無痛性頸部包塊，可單側(cè)或雙側(cè)同時發(fā)生，可伴聲音嘶啞、呼吸困難，部分伴疼痛感，少數(shù)患者可伴有甲狀腺功能減退癥狀，而發(fā)熱、盜汗、體重減輕等比較典型的淋巴瘤相關(guān)癥狀較少見。研究表明，PTL與橋本甲狀腺炎（HT）有著密切關(guān)系，約70%的PTL患者有HT病史［3］。根據(jù)病理類型，＞50%的PTL為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），10%～23%為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT），而濾泡中心淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤則相對少見［4］。

臨床上PTL易與甲狀腺未分化癌、HT等混淆，易誤診誤治。影像學(xué)檢查有助于PTL的診斷，其中B超因操作簡便成為臨床早期篩查的首選方式。有學(xué)者按影像學(xué)表現(xiàn)將PTL分為結(jié)節(jié)型、彌漫型及混合型，不同類型的PTL其超聲表現(xiàn)各異，但病灶部分總體表現(xiàn)為低回聲或極低回聲團塊，分布不均，其后方回聲增強，鈣化少見，與周圍組織分界各異［5］。CT、MR主要用于明確臨床分期、判斷預(yù)后及輔助治療。而PTL的確診則有賴于病理學(xué)檢查，隨著流式細胞學(xué)、免疫組化及聚合酶聯(lián)反應(yīng)等技術(shù)的發(fā)展，細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）及空芯針穿刺組織活檢（CNB）等技術(shù)成為甲狀腺疾病的重要診斷方法；當取材少而無法鑒別PTL與HT、未分化癌或無法明確PTL亞型時，外科手術(shù)活檢則成為確診的關(guān)鍵。

由于缺乏大型前瞻性研究，目前針對PTL的治療尤其1E期的DLBCL爭議較大。傳統(tǒng)觀點認為手術(shù)與放療是PTL的標準治療方案，但單純手術(shù)或放射治療復(fù)發(fā)率高，目前手術(shù)主要用于解除壓迫癥狀或聯(lián)合治療中的一部分。Graf-Baker等［6］對1408的PTL患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，PTL 5年生存率較高，中位生存期達9.3年，其中IE期患者的5年生存率達86%，DLBCL 5年生存率達75%，并認為甲狀腺切除術(shù)可使ⅠE期患者獲益。對于早期的非侵襲性淋巴瘤如1E期的MALT，目前一致認為僅通過單純手術(shù)或放療即可取得較好的療效，Chai等［7］報道14例單純接受手術(shù)治療的原發(fā)于甲狀腺的MALT患者，5年生存率達100%?；熥鳛榱馨土龅囊环N主要治療方法，對PTL同樣具有重要價值，對于非局限期的侵襲性PTL，建議以CHOP方案為主的綜合治療，并聯(lián)合CD20單抗靶向治療。Yang等［8］報道經(jīng)過確診后給予CHOP方案聯(lián)合或不聯(lián)合局部放療的PTL患者均達到完全緩解，但樣本量較小。而IE期的原發(fā)于甲狀腺的DLBCL的治療，多數(shù)學(xué)者［9-10］建議化療為主的綜合治療，但關(guān)于單純手術(shù)與化療為主的綜合治療的療效比較，尚未見大型臨床試驗報道。

該男性患者以“呼吸困難”為首發(fā)癥狀，影像學(xué)檢查提示甲狀腺占位性病變，為解除壓迫癥狀、緩解呼吸困難行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查、免疫組化結(jié)果證實為甲狀腺彌漫大B細胞性淋巴瘤ⅠE期。該類型淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤，對放化療效果較好，雖分期較早，仍有進一步放化療指征，但該患者單腎，且合并多發(fā)結(jié)石，化療存在腎功能異常、惡化甚至更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生的可能，患者了解風(fēng)險后拒絕放化療。截止本文發(fā)稿前，該患者已隨訪7個月，淺表淋巴結(jié)、甲狀腺B超級胸腹部CT檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，但作為原發(fā)于甲狀腺的侵襲性淋巴瘤，仍需繼續(xù)密切隨訪，以評估手術(shù)療效。

PTL好發(fā)于老年女性，缺乏典型的臨床癥狀，確診需依賴病理學(xué)檢查及免疫組化，常見的病理類型有DCBCL及MALT等，總體預(yù)后較好，其中局限性的MALT可手術(shù)治療，中晚期的PTL則需以化療為主的綜合治療，而局限期的DCBCL，能否單純手術(shù)治療或手術(shù)治療后是否需要進一步放化療，仍需進一步臨床研究。