田曼曼 林敏? 錢琦 張新春

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是主要累及骶髂關節(jié)及脊柱等的自身免疫性疾病，臨床上表現為靜止期與活動期交替出現，在病情活動期干預可以有效延緩病情發(fā)展，故了解病情活動性對治療手段的選擇至關重要。AS活動期主要表現為骶髂關節(jié)骨髓水腫、脂肪沉積及附著點炎，DWI序列可以無創(chuàng)、靈敏檢測出病灶水腫，其表現彌散系數（ADC）值不受T2穿透效應的影響，可客觀表述水腫區(qū)域水分子的布朗運動，能反映骨髓水腫區(qū)水分子的擴散情況［1-2］。本文通過對AS活動期患者及正常志愿者骶髂關節(jié)DWI ADC值比較，探討DWI ADC值在量化評估AS活動性中的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年10月由本院風濕免疫科確診為AS活動期的患者25例（觀察組），其中男10例，女15例；年齡20～45歲，平均年齡35歲。均符合2009年AS診斷標準［3］。排除伴有其他風濕病、腫瘤、近期外傷、感染、CT或X線診斷為IV的患者。另選取健康志愿者20例為對照組，男11例，女9例；年齡21～50歲，中位年齡29歲。入選標準：無關節(jié)炎及腰骶部疼痛及活動受限史，無起搏器植入史，無幽閉恐懼癥，實驗室檢查紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）在正常范圍內。所有人員對本項目知情并簽訂知情同意書。

1.2 方法 MR設備采用美國GE公司生產的GE 1.5T雙梯度磁共振掃描成像儀。采用垂直于S1和S3背側連線的斜軸位 SE-T1WI（TR 500ms，TE 20ms，FOV 36cm×36cm，NEX 2，矩陣284×258，層厚5mm，間隔 0.5mm， 時 間 85s）、FSE-T2WI（TR 4629ms，TE 130ms，FOV 36cm×36cm，NEX 2， 矩 陣 328×238，層厚5mm，間隔0.5mm，時間93s）掃描；平行于S1和S3背側連線斜冠狀位STIR（TR 5320ms，TE 70ms，TI 260ms，FOV 24cm×24cm，NEX 4，矩陣 288×224，層厚5mm，間隔0mm，時間112s）及DWI（SE-EPI序列，TR 4000ms，TE 51ms，FOV 24cm×24cm，NEX 2，矩陣120×120，層厚5mm，間隔0mm，擴散敏感系數（b值）為600s/mm2，時間，96s）掃描。

1.3 DWI圖像分析及數據測量 由2名醫(yī)師獨立應用GE ADW 4.6軟件進行后處理，在DWI圖像上設置感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）測量ADC值。將ROI（50～70 mm2）置于病變區(qū)，測量病變區(qū)ADC值，取其平均值。未發(fā)現明顯彌散受限區(qū)域，將ROI置于雙側骶髂關節(jié)（SIJ）骶側、髂側中心區(qū)域，測量ADC值，取其平均值，同時分別測量L5椎體中央區(qū) ADC值，計算相對ADC值（rADC）：rADC=ADC SIJ/ADC L5。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對設計兩樣本Wilcoxon符號秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25例AS患者實驗室結果示：HLA-B27（+）25例，ESR增高19例，CRP增高20例。MRI表現：骶髂關節(jié)均伴有不同程度骨髓水腫，T2WI呈稍高、高信號，DWI序列呈高信號，關節(jié)間隙未見明顯狹窄，20例患者關節(jié)面光滑，軟骨呈線狀等信號，5例患者關節(jié)面呈鋸齒狀改變，其中12例患者表現為雙側骶髂關節(jié)信號異常，關節(jié)面下可見斑片狀長T1WI，長T2WI，DWI序列為高信號，13例患者表現為單側骶髂關節(jié)信號改變。見表1、圖1、2。

表1 兩組SIJ、L5 ADC值及rADC值比較（±s）

表1 兩組SIJ、L5 ADC值及rADC值比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n SIJ L5 rADC觀察組 25 0.82±0.13* 0.49±0.12 1.69±0.12*對照組 20 0.59±0.09 0.51±0.11 1.01±0.10

圖1 雙側骶髂關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙對稱，未見狹窄，關節(jié)面下骨髓信號均勻，DWI序列未見明顯彌散受限

圖2 兩側骶髂關節(jié)面毛糙、模糊，關節(jié)面下片狀水腫帶，邊界欠清，以髂側為主。DWI序列可見雙側骶髂關節(jié)彌散受限，左側顯著。左側髂側、骶側平均ADC分別為0.82×10-3mm2/s，0.68×10-3mm2/s，右側髂側、骶側平均ADC分別為0.81×10-3mm2/s，0.63×10-3mm2/s。髂側ADC值明顯大于骶側

3 討論

強直性脊柱炎呈慢性遷延過程，活動期與靜止期交替［4］，目前AS的早期治療主要是阻斷及延緩炎癥進展、阻止關節(jié)結構破壞。臨床上通常采用BASDAI ESR、CRP等方法檢測AS的活動性，但上述方法均存在一定的局限性，BASDAI評分常受到患者的理解能力、教育程度及疼痛閾值的影響，主觀性較強，AS活動期患者僅有50%～70%ESR和CRP升高［5-6］。

磁共振掃描序列對骨髓水腫顯示較敏感。DWI成像和增強T1加權成像已被用于檢測炎癥［7］，DWI成像取決于不同組織間水分子自由運動狀態(tài)的差異性，掃描快捷，表觀彌散系統可用于定量組織中水分的擴散速度。DWI序列在中樞神經系統應用廣泛，對診斷急性腦梗死、腦腫瘤、急性炎性病變及脫髓鞘疾病活動期價值較大［8-9］。

AS活動期多表現為骨髓水腫，敏感性高，在藥物治療后半年左右會吸收［10-12］，脂肪沉積一定程度上能反映病情的嚴重程度［10］，目前治療強直性脊柱炎藥物多針對活動期患者，可有效緩解患者癥狀，遏制病情發(fā)展。不少學者［13］選擇S1椎體中央區(qū)作為參照，研究表明S1ADC值正常對照組明顯高于穩(wěn)定組及活動組。作者認為，活動期AS患者炎癥比較嚴重，水腫易波及第1骶孔間骶骨骨髓，而L5椎體在掃描野內，且與骶椎有椎間盤的分隔，水腫不易波及。本資料結果表明，活動期患者與正常志愿者L5椎體ADC值差異無統計學意義。觀察組平均ADC值及rADC值大于正常志愿者。ADC值可以作為量化指標評估強直性脊柱炎患者骶髂關節(jié)炎活動性，為臨床治療方式的選擇提供參考。

以往研究表明，強直性脊柱炎多為雙側骶髂關節(jié)同時發(fā)病，本資料中部分患者首先表現為單側骶髂關節(jié)面下骨髓水腫，髂側關節(jié)面下病灶較骶側顯著。以往AS患者多為年輕男性。目前，婦女和中老年患者較多。同時各年齡組紅、黃骨髓比例不同，ADC值也不同，本資料樣本量有限，未進行該方面的細化和個性化差異研究，下一步需要擴充樣本量，同時有必要對治療前后圖像數據進行比較分析，進一步探討其在療效評估中的價值。