陳琳 章浙忠 駱豐 韓璐?

以間接膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是臨床常見的問題，足月兒高膽紅素血癥發(fā)病率＞60%，早產兒80%，高膽紅素血癥可引起神經系統、智力、聽力和心臟等多器官損害［1］。高膽紅素血癥的監(jiān)測，高危因素的評估及正確及時的處理，對于預防重度高膽紅血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義［2］。新生兒高膽紅素血癥多采用經皮測膽紅素進行監(jiān)測。本文通過分析胎兒出生斷臍后臍血紅細胞流變學相關指標的變化，為臨床早期發(fā)現和干預新生兒高膽紅素血癥，防止由高膽紅素血癥引發(fā)的器官損害提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年7月本院出生，足月，胎齡37～42周，體重2500～3990g，Apgar評分＞8分的新生兒100例。其中男47例，女53例。母親無肝膽系統疾病，肝功能正常，出生新生兒排除感染、頭顱血腫、產傷等相關疾病。

1.2 儀器與試劑 臍血紅細胞流變學指標采用北京眾馳ZL-9100C自動血流變測試儀及原裝配套試劑檢測，血氣分析采用羅氏cobaS b 123 System血氣分析儀，紅細胞沉降率用Sed Rate Timer 20血沉儀檢測。經皮膽紅素測定采用日本美能達公司生產的經皮膽紅素測定儀（TcBM）101型，靜脈血膽紅素測定采用羅氏cobas C8000生化分析儀與配套氧化法試劑。

1.3 方法 （1）胎兒娩出后立即從胎盤臍殘端以注射器抽取臍動脈血5ml，肝素抗凝檢測全血5mPa/s切變率粘度、全血200mPa/s切變率粘度、全血低切還原粘度、全血高切還原粘度、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數TK值、紅細胞剛性指數、卡松粘度等紅細胞流變學指標，血液pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、乳酸等血氣分析指標。采取臍動脈血2ml枸櫞酸鈉抗凝測紅細胞沉降率，計算血沉K值。（2）胎兒分娩后，每隔12h經皮測膽紅素（TcB），直至出院，每次監(jiān)測均在新生兒安靜情況下，由專人在前額眉心部位測定并記錄。按新生兒出現高膽紅素血癥診斷并進行干預標準［3］，當TcB分別于24h≥6mg/dl，48h ≥ 9mg/dl，72h ≥ 12mg/dl，＞72h ≥ 15mg/dl時，抽取股靜脈血，檢測血清總膽紅素（TB）值確定膽紅素值。（3）實驗分組：根據新生兒出生后不同時間段的TB測定值，達到新生兒高膽紅素血癥判斷 標 準，TB24h≥ 103μmol/L，48h≥ 154μmol/L，72h≥205μmol/L，＞72h≥257μmol/L為高膽紅素血癥組46例，TB值未達到上述標準的為對照組54例。1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗及單因素方差分析；計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臍血紅細胞流變學指標及血氣指標的比較 見表1。

表1 兩組臍血紅細胞流變學指標及血氣指標結果比較（±s）

表1 兩組臍血紅細胞流變學指標及血氣指標結果比較（±s）

檢測項目 高膽紅素血癥組（n=46） 對照組（n=54） t值 P值全血5mPa/s切變率粘度 11.32±2.02 9.01±0.97 6.277 ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.47±1.09 4.73±0.63 4.062 ＜0.01紅細胞聚集指數 4.80±0.81 4.04±0.50 2.884 ＜0.01紅細胞變形指數TK值 1.01±0.21 0.81±0.10 3.557 ＜0.01紅細胞剛性指數 8.20±1.85 5.79±1.59 7.000 ＜0.01全血低切還原粘度 50.21±13.08 40.99±5.77 3.947 ＜0.01全血高切還原粘度 8.71±1.87 7.39±1.43 3.778 ＜0.01血沉K值 14.62±6.85 15.48±9.23 1.072 0.179卡松粘度 4.56±0.92 3.74±0.87 3.436 ＜0.01血液pH 7.28±0.05 7.31±0.04 3.339 ＜0.01氧分壓（mmHg） 42.67±10.88 51.40±14.01 3.434 ＜0.01二氧化碳分壓（mmHg） 45.08±7.20 46.24±6.81 0.825 0.411乳酸（mmol/L） 4.53±1.36 3.60±1.35 3.462 ＜0.01

2.2 臍血紅細胞流變學改變與新生兒高膽紅素血癥出現時段的關系 見表2。

表2 高膽紅素血癥出現不同時段的紅細胞流變學結果（±s）

表2 高膽紅素血癥出現不同時段的紅細胞流變學結果（±s）

注：與對照組比較，**P＜0.01，與對照組比較，*P＜0.05

項目 高膽紅素血癥出現的時段（h） P值0～24（n=18） 24～48（n=18） 48～72（n=10）全血5mPa/s切變率粘度 12.40±1.15** 11.38±1.11** 9.71±0.63* ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.82±0.79** 5.76±1.38** 4.81±0.43* ＜0.05紅細胞聚集指數 5.11±0.96** 4.90±0.66** 4.34±0.37* ＜0.05紅細胞變形指數TK值 1.12±0.25** 0.98±0.13** 0.89±0.11* ＜0.01紅細胞剛性指數 10.87±3.55** 9.15±2.20** 6.73±0.85** ＜0.01全血低切還原粘度 58.17±9.84** 52.57±10.26** 44.21±3.49* ＜0.01全血高切還原粘度 9.50±1.22** 9.11±1.43** 7.69±0.67* ＜0.01血沉K值 17.15±7.71 14.87±6.09 13.57±5.42 0.268卡松粘度 5.01±0.77** 4.63±0.75** 4.11±0.39* ＜0.01

2.3 臍血紅細胞流變學改變與TB峰值的關系 見表3。

表3 不同TB峰值紅細胞流變學結果（±s）

表3 不同TB峰值紅細胞流變學結果（±s）

注：與對照組比較，**P＜0.01，與對照組比較，*P＜0.05

TB峰值（μmol/L）項目171～230（n=9）231～290（n=21）291～（n=10） ＞342（n=6）P值全血5mPa/s切變率粘度 9.31±1.03* 10.87±1.73**11.69±1.39**12.58±1.25** ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.11±0.67** 5.15±0.86** 5.89±0.70** 6.54±0.74** ＜0.01紅細胞聚集指數 4.62±0.41** 4.66±0.52** 5.10±0.38** 5.79±0.92** ＜0.01紅細胞變形指數TK值 0.92±0.06** 0.96±0.12** 1.05±0.18** 1.19±0.13** ＜0.01紅細胞剛性指數 7.19±0.64** 7.73±1.65** 9.18±1.39** 10.55±1.61** ＜0.01全血低切還原粘度 45.01±2.25*48.63±9.49**51.46±4.43**59.16±6.84** ＜0.01全血高切還原粘度 7.87±0.62* 8.47±1.20** 9.48±0.80** 10.41±1.64** ＜0.01血沉K值 16.01±8.53 15.23±7.00 11.98±4.04 9.87±3.84 0.096卡松粘度 4.05±0.35* 4.41±0.76** 4.93±0.51** 5.42±0.81** ＜0.01

3 討論

紅細胞流變學屬于血液流變學中的微觀流變學，主要研究紅細胞在血管中流動的規(guī)律及紅細胞的變形性對血液流動的影響。在紅細胞流變學指標中，全血低切變率粘度和還原粘度、血沉K值、紅細胞聚集指數主要反映紅細胞聚集性，其指標數值越高，紅細胞聚集性越大；全血高切變率的粘度和還原粘度，紅細胞剛性指數、卡松粘度、紅細胞變形指數TK值主要反映紅細胞變形能力，其指標數值越高，紅細胞變形能力越差。由于胎兒在宮腔內處于相對低氧狀態(tài)，使臍血的細胞壓積比外周血高，可引起臍血宏觀流變學改變［4］。而紅細胞微觀流變學改變主要反映紅細胞本身質量的變化，體現在循環(huán)系統中紅細胞膜變硬，變形性不良，易聚集等，其結果可導致紅細胞破壞和被清除加速增強，引起病理性溶血性黃疸。新生兒高膽紅素血癥產生的機制主要是由于胎兒在母體內及出生建立自主呼吸后，大量的紅細胞被破壞，膽紅素生成過多或膽紅素代謝減少所致體內間接膽紅素濃度的病理性升高。

引發(fā)新生兒高膽紅素血癥高危因素除新生兒自身疾病影響外，還受母體血液相關成分改變、宮腔環(huán)境、胎盤功能等孕期因素及胎兒窘迫、窒息等圍生期因素的影響［5］。母體及圍生期因素均可導致胎兒紅細胞性質的變化。當妊娠期母體因生理或病理因素導致血液動力學改變，可引發(fā)母嬰微循環(huán)障礙，胎盤灌注能力下降，胎盤組織缺血缺氧，導致ATP酶生成減少，鈣鎂ATP活性或功能減低，造成紅細胞內外離子交換紊亂，出現紅細胞內鉀少鈣多，鈣與紅細胞膜上骨架蛋白相結合使膜變硬，紅細胞變性改變，易被吞噬破壞［6］；同時組織缺氧導致局部酸中毒，pH值下降，紅細胞星球形化，膜下的血影蛋白凝集，使紅細胞膜硬度增加；組織缺氧還可產生大量自由基使紅細胞膜脂質過氧化，使紅細胞聚集性升高；紅細胞的基本功能之一是以履帶式變形，通過直徑比其小的毛細血管進行物質交換，其變形性降低及聚集的結果，使代謝產物堆積，造成細胞膜的完整性受損，均導致紅細胞在血管內破壞增加［7］。在母嬰ABO血型不合、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏等新生兒病理性黃疸中，因G-6-PT的活性降低，與之偶聯的NADHP生產減少，紅細胞抗氧化能力明顯降低，高鐵血紅蛋白增加，產生超氧陰離子，使紅細胞膜變硬［8］；母嬰ABO血型不合，母體特異性IgG進入胎盤，與紅細胞膜上的抗原結合，使膜的流動性改變，變形性能力降低。

本資料顯示，新生兒因紅細胞破壞過多引起的以間接膽紅素為主的高膽紅素血癥，在其更早階段胎兒期就有紅細胞的聚集性和變形能力等流變性質發(fā)生改變。通過觀察分析100例胎兒臍血紅細胞流變學指標，分娩后出現新生兒高膽紅素血癥46例，其全血5mPa/s切變率粘度、全血200mPa/s切變率粘度、全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數TK值、卡松粘度等紅細胞流變學結果均高于54例非高膽紅素血癥的對照組（P＜0.01），血沉K值受紅細胞壓積和血漿因素影響較大，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。臍血紅細胞流變學指標增高的程度與新生兒高膽紅素血癥出現的時間早晚及血總膽紅素峰值的高低密切相關。臍血中紅細胞聚集性越大，變形能力越差，出生后出現高膽紅素血癥的時間越早，差異有統計學意義（P＜0.01），新生兒出生后 0～24h、24～48h、48～72h出現高膽紅素血癥臍血紅細胞流變指標高于與對照組。提示早期出現高膽紅素血癥者在其胎兒血液循環(huán)內就有紅細胞過多破壞現象。通過高膽紅素血癥患兒干預前TB峰值分析，顯示TB峰值越高，臍血紅細胞流變學指標增高越明顯（P＜0.01或 ＜0.05），46例高膽紅素血癥中有 6例出現重度高膽紅素血癥（TB＞342μmol/L），占13.0%，其臍血紅細胞流變結果顯著高于對照組（P＜0.01），提示胎兒期紅細胞變形能力越差，聚集性越強，紅細胞破壞越多，膽紅素值升高越明顯。新生兒高膽紅素血癥組的臍血氧分壓、pH低于對照組（P＜0.01），乳酸高于對照組（P＜0.01），進一步證實發(fā)生宮內缺氧缺血可增大臍血紅細胞的聚集性，減低臍血紅細胞變形能力。

綜上所述，新生兒紅細胞過多的破壞和被清除與胎兒時紅細胞的聚集性增大和變形性降低密切相關，臍血反映紅細胞聚集性和變形性的微觀流變學指標對新生兒高膽紅素血癥有早期預測價值。