樓軍 雷志鍇? 孔凡雷 趙林芳 丁金旺 呂祝英

為規(guī)范化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，避免檢查者主觀因素的影響，Kwak等［1］在參照超聲聲像圖中甲狀腺結(jié)節(jié)的多項(xiàng)惡性特征的基礎(chǔ)上，建立甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），從而提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率。其中TI-RADS 4類結(jié)節(jié)被劃分為可疑惡性結(jié)節(jié)，因診斷經(jīng)驗(yàn)存在差異，同時(shí)良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)部分存在重疊現(xiàn)象，使部分3類和（或）5類者被劃分為4類［2-3］，致使TI-RADS不但未發(fā)揮指導(dǎo)臨床的作用，反而給臨床帶來困擾。超聲造影（CEUS）作為一種評(píng)價(jià)血流灌注的新方法，對病灶的鑒別診斷具有重要價(jià)值。而超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）具有簡單易行，安全性高等特點(diǎn)，為術(shù)前確診甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)較為有效的方法。本文探討CEUS聯(lián)合FNA在TI-RADS 4類病變診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月在杭州市腫瘤醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)的98例TI-RADS 4 類的甲狀腺結(jié)節(jié)患者103個(gè)結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲檢查、CEUS及FNA資料，其中男19例，女79例；年齡 19～75歲，平均年齡（43.42±13.26）歲。結(jié)節(jié)直徑0.4～1.8 cm，平均直徑（0.84±0.36）cm。所有受試者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，包括惡性結(jié)節(jié)64個(gè)、良性結(jié)節(jié)39個(gè)。

1.2 儀器與方法 采用意大利百盛MY-Lab90、MYLab Class C彩色多普勒超聲診斷儀，同時(shí)常規(guī)超聲采用 LA523高頻線陣探頭（探頭頻率4～13MHz），超聲造影采用LA522寬頻探頭（探頭頻率3～9MHz），機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）0.04～0.06。造影劑選取意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），然后注入0.9%氯化鈉溶液5ml，振蕩搖勻后獲得乳狀微泡懸液?；颊呔扇∽髠?cè)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 1.2ml，然后用0.9%氯化鈉溶液5ml快速?zèng)_管，留置針為20G。對可疑病灶采用最佳造影切面，切換為造影模式，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)造影圖像2 min進(jìn)行圖像分析。所有患者造影檢查完畢，均行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前簽署特殊檢查知情同意書?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，選擇最短入路，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下采用23G吸引活檢針對結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺抽吸，重復(fù)上述操作2～3次，涂片4～6張送細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲按照Kwak 等［1］的TI-RADS分類方法，所有受檢者常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)均符合TI-RADS 4類標(biāo)準(zhǔn)。CEUS主要用于觀察病灶造影的增強(qiáng)模式，依據(jù)其表現(xiàn)分為4類。（1）無增強(qiáng)：注射造影劑前后，病灶部位回聲均無明顯變化。（2）病灶表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)。（3）病灶表現(xiàn)為邊界清晰的周邊環(huán)狀增強(qiáng)。（4）不均勻增強(qiáng)：當(dāng)增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均增強(qiáng)，但分布不均勻。（1）～（3）判為良性病灶，（4）判為惡性病灶。根據(jù)BSTC分級(jí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類［4］，F(xiàn)NA甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)為Ⅳ級(jí)及Ⅴ級(jí)。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性：CEUS和（或）FNA診斷結(jié)果為惡性；良性：CEUS及FNA診斷均為良性。采用盲法檢查，所有甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像及細(xì)胞圖片均分別由2名具有≥5年經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師與病理醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，2者間對彼此檢查結(jié)果均不知情。

1.4 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算CEUS、FNA、CEUS聯(lián)合FNA診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）和準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例患者（103個(gè)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)），其中惡性結(jié)節(jié)64個(gè)（甲狀腺乳頭狀癌61個(gè)、髓樣癌3個(gè)）；良性結(jié)節(jié)39個(gè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)、濾泡性腺瘤6個(gè)、橋本甲狀腺炎5個(gè)，亞急性甲狀腺炎3個(gè)）。在64個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，經(jīng)FNA檢出55個(gè)，漏診9個(gè)；經(jīng)CEUS檢出53個(gè)，漏診11個(gè)；經(jīng)FNA與CEUS聯(lián)合后檢出62個(gè)，漏診2個(gè)。良性結(jié)節(jié)39個(gè)，其中FNA誤診5個(gè)，CEUS誤診4個(gè)，兩者聯(lián)合后誤診5個(gè)，其中2例為共同誤診。根據(jù)CEUS和FNA及兩者聯(lián)合檢查結(jié)果計(jì)算相關(guān)靈敏度、特異度、PPV、NPV及準(zhǔn)確率。與CEUS、FNA檢查比較，CEUS及FNA聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度及準(zhǔn)確率均高于各單項(xiàng)檢查。見表1。

表1 FNA、CEUS及聯(lián)合應(yīng)用診斷103個(gè)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良惡性與病理對照（%）

3 討論

隨著臨床上高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也相應(yīng)增加，但其中僅5%～15% 的結(jié)節(jié)屬于惡性［5］，雖超聲檢查目前為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，但良惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像部分交叉，不利于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的確診［6］。TI-RADS分類為甲狀腺病灶超聲診斷的規(guī)范化提供可行有效的準(zhǔn)則［7］。但甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)較為復(fù)雜，可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)，且良惡性病灶多可并存。屬于TI-RADS 4類的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能性較大，可在3.6%～91.9%，同時(shí)良惡性結(jié)節(jié)間尚存在一定程度重疊。對于TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性如能進(jìn)一步明確診斷，則可避免多次穿刺及手術(shù)治療。

以往研究表明，超聲造影有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷［8-9］，Zhang等［10］提出不均勻性增強(qiáng)和惡性診斷關(guān)系較為密切，且環(huán)狀增強(qiáng)和良性診斷關(guān)系緊密。本資料顯示，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)模式，這可能與新生血管形成較快，結(jié)構(gòu)雜亂無序、不規(guī)則有關(guān)。75個(gè)良性結(jié)節(jié)中，4個(gè)呈不均勻增強(qiáng)，分析原因可能為由于結(jié)節(jié)增生處于不同時(shí)期，且結(jié)節(jié)本身存在多樣性，致使造影特征相對復(fù)雜，導(dǎo)致同一患者的不同結(jié)節(jié)之間可能存在較大差異，故CEUS存在一定的重疊性，主要表現(xiàn)可存在于慢性炎癥病灶及結(jié)節(jié)性橋本病等，與惡性病灶進(jìn)行鑒別較為困難。

2009年美國甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》（簡稱ATA指南）指出［11］，F(xiàn)NA是初步診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最可靠的途徑。經(jīng)國內(nèi)外多項(xiàng)研究表示，F(xiàn)NA在診斷惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)方面敏感性及準(zhǔn)確性均較高，同時(shí)具有安全、快捷且準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢［12］。本資料中，F(xiàn)NA診斷甲狀腺癌的靈敏度85.9%，特異度87.2%，準(zhǔn)確率88.3%。然而當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)過小或硬度過硬時(shí)易使細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本出現(xiàn)不充分（Bethesda System I級(jí)），致使無法診斷，故使FNA診斷的敏感性和準(zhǔn)確率顯著降低，并增加假陽性與假陰性的發(fā)生率，降低預(yù)測的能力［13］。本組64個(gè)惡性病灶，9個(gè)漏診，可能與結(jié)節(jié)直徑較小且質(zhì)地較硬，導(dǎo)致細(xì)針穿刺取材不滿意有關(guān)；39個(gè)良性病灶中，5個(gè)誤診，增生的異型上皮樣細(xì)胞，小片退變，由于膠質(zhì)增厚及鈣化形成，出現(xiàn)類似于沙粒體樣的結(jié)構(gòu)，易誤診為乳頭狀癌；因此，F(xiàn)NA存在一定的假陽性和假陰性。

本組103個(gè)TI-RADS甲狀腺結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查假陽性5例，假陰性9例；CEUS檢查假陽性4例，假陰性11例，F(xiàn)NA與CEUS聯(lián)合后，F(xiàn)NA中7例假陰性患者均得到矯正診斷，探究原因?yàn)榇?例結(jié)節(jié)直徑均較小且質(zhì)地較硬，致使細(xì)針穿刺取材中存在假陰性，另2例濾泡亞型乳頭狀癌的CEUS表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)，這可能與病灶內(nèi)部的血供相對豐富有關(guān)，致使涂片中紅細(xì)胞較多，因組織細(xì)胞量過少導(dǎo)致漏診。分析原因可能與結(jié)節(jié)內(nèi)的血流信號(hào)豐富，在穿刺過程中對患者小血管的損傷致使紅細(xì)胞成分較多等有關(guān)。因此在FNA診斷基礎(chǔ)上加以CEUS，二者間存在互補(bǔ)性，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)較小、FNA診斷存在不明確時(shí)，CEUS表現(xiàn)出的不均勻增強(qiáng)模式能夠作為惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷有力補(bǔ)充。本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用CEUS及FNA檢查，其靈敏度與準(zhǔn)確率均較單一檢查高，表明聯(lián)合診斷可以有效提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CEUS及FNA聯(lián)合診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有更佳的靈敏度，二者聯(lián)合有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。