戴曉潔，孫光霞

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科7樓,上海 200003；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200003)

腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性變的經(jīng)典手術(shù)方式。研究[1-2]顯示，腰椎融合術(shù)后長(zhǎng)期臥床是導(dǎo)致患者焦慮、產(chǎn)生壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的主要原因，這些并發(fā)癥將進(jìn)一步導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。目前，國(guó)際上研究[3-5]對(duì)腰椎融合術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，范圍為術(shù)后1～14 d。研究[3,5-6]顯示，腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是基于腰椎生物力學(xué)設(shè)計(jì)的穩(wěn)定型手術(shù)，手術(shù)可通過(guò)椎間融合器及椎弓根螺釘系統(tǒng)構(gòu)建一個(gè)穩(wěn)定的力學(xué)框架結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)脊柱單元的剛度，使術(shù)后脊柱即可獲得三柱穩(wěn)定，具備早期下床活動(dòng)生物學(xué)力學(xué)基礎(chǔ)。有學(xué)者[2-4]認(rèn)為早期下床活動(dòng)可減少臥床并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)，也有學(xué)者[7-10]認(rèn)為早期下床活動(dòng)可增加內(nèi)固定物及切口相關(guān)并發(fā)癥，增加手術(shù)失敗的概率。積極探索腰椎融合術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)，是提高該類患者護(hù)理水平、預(yù)防并發(fā)癥、提高滿意度的重要措施。本研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[4]及本院臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腰椎融合術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2016年7月至2017年12月因腰椎退變性疾病行腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者425例，其中男性 215 例(50.59%)，女性 210 例(49.41%)，年齡 21～75 歲，平均為(55.4±6.5)歲，病程為10～27月。采用隨機(jī)數(shù)法將患者分為觀察組及對(duì)照組，其中觀察組共195例患者，平均年齡(53.5±6.8)歲；對(duì)照組共230例患者，平均年齡(56.8±6.0)歲。兩組在性別、年齡、手術(shù)出血量，術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA評(píng)分)等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神智清楚能正確對(duì)答和溝通配合的患者；(2)術(shù)前X線正側(cè)及動(dòng)力X線片、CT、MRI檢查證實(shí)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄；(3)手術(shù)方法為病變節(jié)段行PLIF椎弓固定術(shù)、Cage椎間融合器及自體骨植骨融合；(4)術(shù)后雙下肢肌力3級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出病例；(2)術(shù)前臥床或不能自理、肌無(wú)力病史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(骨密度測(cè)定T≤-2.5SD)；(3)術(shù)后合并腦脊液漏、術(shù)后神經(jīng)根損傷等不適合早期下床活動(dòng)患者；(4)外傷后腰椎骨折患者。所有患者均在充分知情同意基礎(chǔ)上自愿加入該隊(duì)列研究。研究方案已獲單位倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組術(shù)后3 d拔出引流管及尿管后佩戴圍腰下床活動(dòng)；對(duì)照組術(shù)后3d拔除引流管，術(shù)后14 d傷口拆線后佩戴圍腰下床活動(dòng)。兩組患者下床活動(dòng)前均將病床搖高至60度后，床邊靜坐15 min，待無(wú)頭暈、無(wú)力表現(xiàn)后下床活動(dòng)，首次活動(dòng)時(shí)間為20 min，活動(dòng)范圍在病室內(nèi)，每日3次；第2天下床活動(dòng)的時(shí)間為30 min，活動(dòng)范圍在病區(qū)內(nèi)，每日4次；第3天下床活動(dòng)的時(shí)間為30～60 min，活動(dòng)范圍在病區(qū)內(nèi)，每日4次；下床活動(dòng)第3天以后的活動(dòng)時(shí)間及頻次根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)量力而行。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)大、小便相關(guān)并發(fā)癥：觀察術(shù)后是否出現(xiàn)腹脹、便秘、膀胱脹痛、尿路感染等并發(fā)癥。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者尿管拔除后有尿頻、尿急、尿痛、尿路灼燒感等尿路刺激表現(xiàn)；②細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(2)手術(shù)切口并發(fā)癥：觀察傷口是否存在裂開、延遲愈合、感染。傷口延遲愈合指切口超過(guò)2周后仍未完全愈合。術(shù)后切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染；③細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)疼痛、患者滿意度及壓瘡發(fā)生率。疼痛的評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法[5](visual analogue scales,VAS)。其中0分代表無(wú)疼痛，10分代表人體耐受疼痛的極限，由患者根據(jù)自身情況主觀評(píng)分。(4)內(nèi)固定物并發(fā)癥：術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者是否發(fā)生內(nèi)固定異常(松動(dòng)、脫落、斷裂)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者大小便相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后大小便相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者大小便相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

a：采用Fisher’s exact test

2.2 兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見表2。

表2 兩組患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

a：采用Fisher’s exact test

2.3 兩組患者疼痛、患者滿意度及壓瘡發(fā)生率比較 觀察組患者疼痛評(píng)分及患者滿意度高于對(duì)照組患者，觀察組患者的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳情見表3。

表3 兩組患者疼痛、滿意度及壓瘡發(fā)生率比較

a：采用Fisher’s exact test

2.4 兩組患者內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組患者內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見表4。

表4 兩組患者內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥比較

采用Fisher’s exact test，P>0.05

3 討論

3.1 腰椎術(shù)后3 d下床活動(dòng)有助于降低患者大小便相關(guān)并發(fā)癥和壓瘡發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d下床活動(dòng)可顯著降低腹脹、便秘、膀胱脹痛、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉后胃腸道及泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)需要一定時(shí)間，而腰椎融合術(shù)患者術(shù)后1 d即可進(jìn)食流質(zhì)，常導(dǎo)致患者嘔吐、腹脹、便秘等，臨床上常用按摩、熱敷腹部、開塞露納肛等處理改善患者癥狀[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d下床活動(dòng)患者腹脹、便秘發(fā)生率顯著低于術(shù)后14 d下床活動(dòng)組，提示術(shù)后早期下床活動(dòng)是促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低胃腸道并發(fā)癥的有效途徑。采取早期下床活動(dòng)這種有效措施促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，可有效降低腹脹、便秘發(fā)生率，進(jìn)一步減輕患者痛苦。此外，由于患者不習(xí)慣床上小便、情緒緊張等因素，術(shù)后3 d尿管拔除后排尿困難、膀胱脹痛發(fā)生率明顯升高[12,14-15]，觀察組拔除尿管后下床活動(dòng)可顯著降低排尿困難、膀胱脹痛等并發(fā)癥，同時(shí)可有效降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。這可能與觀察組拔除尿管后可下床活動(dòng)小便，尿液有效沖刷尿道排除致病菌，而對(duì)照組排尿困難發(fā)生率高，尿液潴留進(jìn)而細(xì)菌滋長(zhǎng)等因素有關(guān)。與此同時(shí)，由于3 d下床活動(dòng)患者臥床時(shí)間短，其壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。

3.2 術(shù)后3 d下床活動(dòng)未顯著增加腰椎融合術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d下床活動(dòng)未顯著增加腰椎融合術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組患者3個(gè)月及1年內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落、斷裂、傷口裂開、延遲愈合及感染等發(fā)生率與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d下床活動(dòng)可增加患者切口疼痛感。術(shù)后切口疼痛是引起患者焦慮、阻礙患者下床活動(dòng)的主要原因，早期下床活動(dòng)可增加患者疼痛感。因此，在鼓勵(lì)腰椎融合術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)對(duì)術(shù)后3 d下床活動(dòng)患者采取一定措施緩解其疼痛，如注意避免下床太急等。

3.3 術(shù)后3 d下床活動(dòng)有助于提高患者滿意度 本研究顯示，術(shù)后3 d下床活動(dòng)患者滿意度顯著高于對(duì)照組。這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床可增加壓瘡、深靜脈血栓及墜積性肺炎發(fā)生率，腰椎術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致其腰部及雙下肢肌肉萎縮，延長(zhǎng)其康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而術(shù)后3 d下床活動(dòng)在未增加術(shù)后醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而提高患者康復(fù)自信心、縮短康復(fù)過(guò)程，從而提高了其生活質(zhì)量和滿意度。