江其影 陳 矛 薛秋平 蔡婷婷 劉光天 馮彩霞

（廣東省陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

膿毒性休克亦稱為感染性休克，系多種感染因素引發(fā)患者膿毒血癥并惡化而引起機體的低血流灌注狀態(tài)，進而導(dǎo)致患者多器官功能障礙的一種急重癥。其常見于大面積燒傷、急性化膿性梗阻性膽管炎及院內(nèi)感染等，患者多數(shù)癥狀嚴重、情況兇險，如果得不到及時有效的治療，患者死亡率極高［1-2］。 有文獻報道［3］，膿毒性休克患者的死亡率高達30%~70%，即便得到診治，多數(shù)患者亦會留下多器官功能損傷等后遺癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量甚至是生命安全。目前臨床上治療膿毒性休克主要為抗炎補液同時配合器官支持以及血液過濾等措施，雖然取得了良好的進展，并逐漸得到廣大臨床醫(yī)師的認可和推廣，但臨床發(fā)病數(shù)依舊呈逐年上升的趨勢，死亡人數(shù)亦逐年增加，每年全球仍有超過百萬人因此而失去生命。因此，如何積極有效治療膿毒性休克對于患者的生命健康和臨床研究都具有重大價值。近年來不斷有文獻報道指出［4-5］，參附注射液聯(lián)合血必凈注射液在臨床治療膿毒性休克具有良好的效果，但目前臨床關(guān)于此類研究報道較少，且尚需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。本研究筆者就參附注射液聯(lián)合血必凈注射治療對ICU膿毒性休克患者中醫(yī)證候積分、血清炎癥因子水平及血流動力學指標的影響進行觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準［6-7］：年齡 18～80歲；明確診斷為膿毒性休克；中醫(yī)診斷為厥脫之氣陰兩虛證；患者家屬對本研究內(nèi)容及相關(guān)風險知情，并簽署知情同意書。排除標準［8-9］：合并急性心肌梗死、瓣膜性心臟病或嚴重心律失常者；拒絕參加本次研究者；有艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者；對本次研究使用藥物有過敏的患者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年4月到2017年4月期間收治入院的膿毒性休克患者74例，采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各37例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者入院明確診斷后，立即完善相關(guān)實驗室等輔助檢查并按照 《膿毒癥及膿毒性休克國際處理指南》進行搶救。主要包括：積極抗感染抗炎治療、液體復(fù)蘇治療、維持水/電解質(zhì)平衡治療、對癥支持治療、營養(yǎng)支持治療等集數(shù)化治療。觀察組在此基礎(chǔ)上，加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20043117，規(guī)格50 mL）100 mL稀釋入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，同時聯(lián)合血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040033，規(guī)格10 mL）100 mL稀釋入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈續(xù)滴，控制輸液時間30～40 min，每日2次，療程為7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療效果；兩組患者中醫(yī)證候積分；兩組患者血清炎癥因子水平：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；兩組患者血流動力學指標：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心動脈壓（CVP）、平均肺動脈壓（MPAP）、一氧化碳（CO）、外周血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、血乳酸（Lac）。

1.5 療效標準 采用急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）對患者治療效果進行評價：主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。分別進行評定并計算總和即為APACHE-II評分值。患者分值越低表示患者各項生命體征越平穩(wěn)，恢復(fù)狀況越好。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標準》對患者治療前后中醫(yī)證候積分進行評定，主要包含：氣短、神疲、乏力、畏寒肢冷、水腫、便溏、自汗等7項指標，根據(jù)其嚴重程度分為無（0分）、輕（1分）、中（2分）及重（3分）4個等級，評分完成后計算總得分即為中醫(yī)證候積分。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后兩組APACHEⅡ評分低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 37 19.32±4.75 12.88±3.81*△對照組 37 19.19±4.65 16.20±3.97*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 37 14.07±2.98 10.49±3.17*△對照組 37 14.11±3.01 12.64±3.55*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組患者血清 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間 TNF-α（μg/L）hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）觀察組 治療前 375.52±32.50（n＝37） 治療后 168.72±18.36*△對照組 治療前 372.63±33.05 88.13±10.07 55.98±6.12 54.06±6.44*△ 28.05±4.19*△87.98±10.14 56.41±6.47（n＝37） 治療后 261.77±28.20*70.47±8.40* 39.15±4.28*

2.4 兩組血流動力學指標比較 見表5。治療后兩組患者 MAP、CVP、SVR 均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組 （P＜0.05）；治療后兩組患者HR、MPAP、PAWP、CO、PVR、Lac均低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

表5 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

組 別 時 間 HR（次/min） MAP（mmHg） CVP（mmHg） MPAP（mmHg） PAWP（mmHg） CO（L/min） SVR［（kPa·s）/L］ PVR［（kPa·s）/L］ Lac（mmol/L）觀察組 治療前 127.05±22.47 42.36±2.13 3.16±0.72 38.13±4.79 17.13±2.44 8.59±2.07 59.36±3.71 32.14±5.87 6.18±1.55（n＝37） 治療后 71.33±11.20*△ 75.88±11.41*△ 8.99±0.44*△ 19.51±2.08*△ 13.38±1.74*△ 5.16±1.08*△ 142.09±6.33*△ 19.26±2.73*△ 2.24±0.77*△對照組 治療前 127.30±20.12 42.19±2.07 3.22±0.74 37.96±4.87 17.21±2.39 8.66±2.15 59.01±3.68 32.05±5.76 6.14±1.40（n＝37） 治療后 98.34±17.69 67.91±8.34* 6.78±0.41* 25.80±3.11* 14.58±2.14* 6.84±1.47* 110.47±6.48* 25.91±3.66* 3.77±1.02*

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為膿毒性休克的發(fā)病機制為：感染性因素使得動脈系統(tǒng)病理性的擴張引起體內(nèi)血流異常分布最終導(dǎo)致組織器官有效灌注不足，進而組織器官缺血缺氧甚至衰竭，最終產(chǎn)生休克等臨床綜合征［10］。ICU膿毒癥休克患者具有難治性，目前臨床上對于膿毒性休克西醫(yī)治療主要為抗炎、補液、治療原發(fā)病以及血液透析等方法，此類常規(guī)治療方法在臨床應(yīng)用中效果往往不夠理想［11-12］。隨著中醫(yī)理論體系的完善和發(fā)展，中西醫(yī)聯(lián)合治療在ICU膿毒癥休克患者中開始得到應(yīng)用。有文獻報道［13］，西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療能有效提高ICU膿毒癥休克患者治療效果，具有較高臨床價值。中醫(yī)學認為膿毒性休克屬瘀血毒熱范疇，致病機制可歸納為“邪毒熾盛、正氣已虛”，治療方法以補虛益氣助陽為主［14］。參附注射液由人參和黑附子制成，其具有“回陽救逆、益氣固脫”的作用，對于陽氣暴脫的厥脫證具有良好作用［15］。近年來藥理學研究分析認為其內(nèi)含有皂苷、去甲烏頭堿等成分，前者具有正性肌力作用，能夠提高cAMP/cGMP比值，使得心肌收縮力增強，外周血管阻力減輕。而后者具有擬異丙腎上腺素作用，能夠增加竇房結(jié)與房室結(jié)的興奮性，加快房室傳導(dǎo)，提高心率［16］。血必凈注射液主要由紅花、川芎、當歸等成分煉制而成，具有良好的清熱涼血、活血化瘀、去毒散邪功效［17］?，F(xiàn)代藥理學研究分析認為其主要成分為丹參素、黃色素A以及阿魏酸和芍藥苷等，具有免疫調(diào)節(jié)、抵抗毒素，抑制炎癥、改善休克患者微循環(huán)以及平衡患者體內(nèi)凝血功能和抗感染等作用［18-19］。因此，參附注射液聯(lián)合血必凈注射從理論上具有可行性，對患者的炎癥狀態(tài)和血流灌注等均有改善作用。

為了明確參附注射液聯(lián)合血必凈注射液對治療ICU膿毒性休克作用，筆者就參附注射液聯(lián)合血必凈注射治療對ICU膿毒性休克患者中醫(yī)證候積分、血清炎癥因子水平及血流動力學指標的影響展開研究，研究結(jié)果顯示：聯(lián)合參附注射液和血必清注射液的患者治療后APACHEⅡ評分改善明顯優(yōu)于對照組，證實了參附注射液聯(lián)合血必凈注射液對膿毒性休克的治療效果具有明顯的作用，與丁國娟等人報道結(jié)果相符［20］。且聯(lián)合中藥注射治療組患者中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，證明參附聯(lián)合血必凈能夠有效改善患者癥狀，具有良好的臨床應(yīng)用價值。參附注射液聯(lián)合血必凈注射治療組患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平明顯更低，說明其能有效改善患者炎癥狀態(tài)。臨床研究已經(jīng)證實，IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子大量釋放極易加重免疫功能紊亂進而引起循環(huán)功能障礙，引發(fā)多臟器功能衰竭，因此其水平的高低與膿毒性休克患者預(yù)后情況具有顯著正相關(guān)性，說明聯(lián)合中藥注射治療能有效提高患者的預(yù)后。聯(lián)合中藥注射治療的患者血流動力學指標改善更顯著，說明其能更有效地改善膿毒性休克患者血流灌注情況，筆者分析其與參附的正性肌力作用和擬異丙腎上腺素作用以及血必凈藥物的“改善休克患者微循環(huán)以及平衡患者體內(nèi)凝血功能”有關(guān)。且聯(lián)合重要注射治療的患者高Lac水平在給藥后降低更顯著，筆者認為其可能與患者血流動力學改善使得細胞缺氧狀態(tài)得到緩解，酸中毒得到控制有關(guān)。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合血必凈注射液治療ICU膿毒性休克效果顯著并能明顯改善患者中醫(yī)證候積分、血清炎癥因子水平及血液動力學指標，安全有效。［1］ 單潔齡.血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁對膿毒性休克患者心肌損傷保護效應(yīng)的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（11）：1166-1168.