方年富，楊衛(wèi)生，丁元軍

(江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院消化科 333000)

十二指腸淋巴瘤是胃腸道一種罕見(jiàn)的腫瘤，臨床早期癥狀及體征缺乏特異性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易誤診和漏診。本院收治1例以腹水為主要癥狀的十二指腸淋巴瘤患者，本文通過(guò)對(duì)該患者的診治過(guò)程進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，52歲。因“腹部脹滿不適、腹圍增大20余天”于2015年11月15日入院?；颊哂?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹部持續(xù)性脹滿不適，腹圍增大，伴納差、乏力。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸等癥狀。于2015年11月12日福建某醫(yī)院住院。血生化示總清蛋白57.8 g/L，尿酸515.3 μmol/L，乳酸脫氫酶1 757 U/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂正常。結(jié)核抗體示陰性。甲狀腺激素示游離FT3 2.21 pmol/L，F(xiàn)T4、TSH均正常。腫瘤標(biāo)志物示CA125 299.50 U/mL，AFP、CEA、CA724、CA199、CA153均正常。胸腹盆腔CT示肺氣腫、肺大泡，右肺上葉陳舊性結(jié)核，兩肺慢性炎癥；腹腔積液；肝內(nèi)低密度灶性質(zhì)待定；大量腹水，網(wǎng)膜彌漫結(jié)節(jié)(轉(zhuǎn)移？感染？)；乙狀結(jié)腸、直腸近肛門管壁欠規(guī)則。腹水常規(guī)示微混，黃色，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1 650×106/L。腹水生化示腺苷脫氨酶79.7 U/L，乳酸脫氫酶5 160.9 U/L，清蛋白26.4 g/L；腹水未檢出抗酸桿菌，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。腹水腫瘤標(biāo)志物示CA153 35.38 U/mL，CA125 706.8 U/mL，AFP、CA199正常。予消炎、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療，腹脹無(wú)緩解，轉(zhuǎn)入本院。既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)煙酒等不良嗜好。

入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80 mm Hg，神志清楚，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺無(wú)啰音，心率98次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部稍膨隆，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；雙腎及肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。初步診斷：腹水原因待查，結(jié)核性腹膜炎？網(wǎng)膜惡性腫瘤？入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示正常；CRP示35.8 mg/L；生化示總蛋白53 g/L、清蛋白30 g/L、尿酸524 μmol/L、肌酸激酶176 IU/L、乳酸脫氫酶2 028 IU/L、三酰甘油1.96 mmol/L，肝功能、電解質(zhì)、血糖正常；大小便常規(guī)示正常。腹部MRI增強(qiáng)示：肝門部及十二指腸球部占位(紅色箭頭)，考慮十二指腸來(lái)源惡性腫瘤可能，肝尾葉占位，轉(zhuǎn)移瘤可能，建議進(jìn)一步檢查；大網(wǎng)膜及腹膜轉(zhuǎn)移，左側(cè)腹壁轉(zhuǎn)移；大量腹水，見(jiàn)圖1。

圖1 腹部MRI增強(qiáng)掃描

圖2 胃鏡圖像

A:HE(SP×200)；B:CD20(SP×200)；C:Ki-67(SP×200)；D:PAX-5(SP×200)

考慮腹水來(lái)源于胃腸道，遂完善胃腸鏡檢查。電子腸鏡示正常結(jié)腸黏膜。電子胃鏡示：十二指腸球部巨大潰瘍(性質(zhì)待定)，見(jiàn)圖2。 病理示：十二指腸球腔非霍奇金氏淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源，傾向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心來(lái)源)。免疫組織化學(xué)示：CD20(+)，PAX-5(+)，Bc1-6(+)，MUM-1(+)，Bcl-2(+)，CD10(-)，CD21(-)，CD3(-)，CKP(-)，CgA(-)，Syn(-)，CD5(-)，Cyclin D1(-)，Ki-67(80%+)，見(jiàn)圖3。

患者最終確診為十二指腸非霍奇金淋巴瘤。于2015年11月23日轉(zhuǎn)腫瘤科，予長(zhǎng)春新堿1 mg D1+環(huán)磷酰胺500 mg D1+吡柔吡星30 mg D1方案化療1個(gè)療程，于2015年12月6日出院。出院后患者未繼續(xù)化療，隨訪患者于2016年1月3日死亡。

2 討 論

以“十二指腸&淋巴瘤”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)， 檢索出485 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀摘要后剔除與本研究目的無(wú)關(guān)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，最后有48篇文獻(xiàn)入選， 共有55例十二指腸淋巴瘤個(gè)案被報(bào)道。其中男35例，女20例，年齡11～80歲，中位數(shù)62.3歲。臨床癥狀表現(xiàn)各異，首發(fā)癥狀以腹痛(31例)、上腹部不適(14例)、消瘦(9例)、黑便(7例)、腹部包塊(7例)、惡心嘔吐(5例)為主，其他少見(jiàn)表現(xiàn)如無(wú)癥狀(2例)、黃疸(1例)、胸痛(1例)、腹水(1例)等。單一癥狀病例較少，大多數(shù)同時(shí)表現(xiàn)2種或2種以上癥狀。腫瘤位于十二指腸球部26例，球部并降部 2例，降部23例,水平部4例。經(jīng)胃鏡活檢確診33例，經(jīng)手術(shù)切除確診22例，其中有6例胃鏡反復(fù)活檢為潰瘍或慢性炎癥，最終手術(shù)后確診。44例病例有病理報(bào)告，霍奇金淋巴瘤3例(6.8%)，非霍奇金淋巴瘤41例(93.2%)，其中B細(xì)胞型32例，T細(xì)胞型5例，其余4例未確定細(xì)胞分型。55例十二指腸淋巴瘤患者中36例有治療方案，治療方案各異，其中手術(shù)19例，化療7例，抗HP+化療4例，手術(shù)+化療3例，化療+放療2例，手術(shù)+放療1例。有隨訪資料的23例，隨訪時(shí)間1個(gè)月至6年3個(gè)月，其中死亡4例(1～14個(gè)月)。

十二指腸淋巴瘤是胃腸道一種罕見(jiàn)的腫瘤，占所有十二指腸惡性腫瘤的比例僅為12%[1]。有學(xué)者于1877年報(bào)道世界上第一例十二指腸淋巴瘤[2]。十二指腸淋巴瘤臨床早期癥狀常見(jiàn)為上腹部無(wú)規(guī)律性腹脹、鈍痛、隱痛，也可表現(xiàn)上腹不適、食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹部包塊、消瘦、上消化道出血等，但缺乏特異性表現(xiàn)[3]。但以腹水為主要表現(xiàn)的十二指腸淋巴瘤更為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)王曉春等報(bào)道1例[4]。 由于臨床癥狀及體征不典型，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易誤診和漏診。

早期文獻(xiàn)對(duì)十二指腸淋巴瘤確診大多依靠手術(shù)后病理，隨著對(duì)此病的認(rèn)識(shí)加深，現(xiàn)在絕大多數(shù)病例通過(guò)胃鏡取組織活檢即可確診。胃鏡下十二指腸淋巴瘤形態(tài)多樣,可表現(xiàn)為十二指腸黏膜粗糙、息肉樣隆起、白色顆粒狀凸起、潰瘍形成、出血糜爛、凹凸不平等[5]。由于惡性淋巴瘤的病理變化傾向于黏膜下生長(zhǎng)并侵及漿膜層，早期很少累及表面黏膜，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有15.4%患者內(nèi)鏡下十二指腸反復(fù)活檢為潰瘍或慢性炎癥，最終需手術(shù)切除后方能確診。因此胃鏡活檢時(shí)采取多點(diǎn)取材及掘井式深挖有助于提高陽(yáng)性率[6]。

既往文獻(xiàn)顯示十二指腸淋巴瘤好發(fā)于球部及降段，病理類型主要包括彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤、結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞型淋巴瘤、MALT淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、Burkitt′s 淋巴瘤和Mental 細(xì)胞淋巴瘤等。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)93.2%是非霍奇金淋巴瘤，組織學(xué)多數(shù)為 B細(xì)胞型淋巴瘤，與以往文獻(xiàn)相似[7]。

目前認(rèn)為，對(duì)于十二指腸淋巴瘤患者仍主張手術(shù)、放療、化療、免疫治療等綜合治療，因此既往文獻(xiàn)顯示治療方案各異?；熱槍?duì)不同的病理類型應(yīng)選擇不同的方案，如 R-CHOP 治療濾泡性淋巴瘤，CVP-R 和 CHOP 治療 MALT 淋巴瘤[8-9]。原發(fā)性十二指腸淋巴瘤是預(yù)后較好的惡性腫瘤，5年生存率為61.8%[10]。本病例在第1次化療過(guò)程中患者不良反應(yīng)較大，很遺憾的是該患者拒絕繼續(xù)治療，1 月后患者去世。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的加深，十二指腸淋巴瘤的檢出率不斷升高，將對(duì)早期診斷、早期治療及延長(zhǎng)患者生存期有很大幫助。