吳紹勇,冉啟志

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科，成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，常規(guī)以導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或靠近上腔靜脈與右心房交界處[1-2]，或以胸椎椎體作為影像學(xué)標(biāo)志，以末端到達(dá)第6胸椎作為最佳位置[3]。這樣，可以減少靜脈血栓和導(dǎo)管故障[3-4]。但對(duì)于有腔靜脈畸形的患者進(jìn)行PICC置管，其定位標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)報(bào)道罕見[5-6]。本文回顧性分析在PICC置管中發(fā)現(xiàn)的13例永存左上腔靜脈(persistent left superior vena cava，PLSVC)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年11月至2017年8月四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科13例患者為研究對(duì)象，男4例，女9例，年齡42～68歲，平均(48.52±11.56)歲；乳腺癌8例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例。所有患者置入PICC導(dǎo)管的目的是進(jìn)行化學(xué)治療，均簽署知情同意書。

1.2方法 置管長(zhǎng)度測(cè)量方法：按照美國(guó)BD 公司 PICC 導(dǎo)管操作指南進(jìn)行操作，患者手臂外展與軀體在同一平面呈90°角，自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折垂直向下至第3肋間隙[7]；5例患者采用盲穿法，8例患者采用超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管；9例患者選擇從左側(cè)貴要靜脈置管，3例患者選擇從右側(cè)貴要靜脈置管，1例選擇右肱靜脈置管；3例送管順利，10例送管困難，但均置管成功。操作者均為經(jīng)過PICC臨床培訓(xùn)的有資質(zhì)的護(hù)士。采用X線片進(jìn)行PICC末端定位，常規(guī)以導(dǎo)管末端到達(dá)第6胸椎下緣作為最佳位置。

2 結(jié) 果

X線片檢查定位：13例PICC進(jìn)入縱隔左側(cè)，導(dǎo)管末端位于第7～9胸椎體水平，5例后前位X線平片顯示縱隔左上部有帶狀或新月形淡薄血管陰影延續(xù)至左鎖骨中1/3水平，即縱隔左上部呈V字形增寬陰影，見圖1。超聲心動(dòng)圖：13例患者左上腔靜脈均開口于冠狀靜脈竇，冠狀靜脈擴(kuò)張，12例患者提示雙上腔靜脈存在，10例患者右心房?jī)?nèi)可見PICC末端，3例導(dǎo)管末端進(jìn)入冠狀靜脈竇。血管造影：4例患者左上腔靜脈均回流到冠狀靜脈竇，造影顯示左上腔靜脈呈上窄下寬,越近冠狀靜脈竇越寬，經(jīng)導(dǎo)管校正測(cè)量左上腔靜脈上段橫徑，平均16.3 mm，最寬徑23 mm,最窄徑15 mm，見圖2。

圖1 調(diào)整前X線片

圖2 調(diào)整前血管造影

圖3 調(diào)整前CT片

13例患者明確診斷為PLSVC后，8例患者采用心臟超聲引導(dǎo)定位，將PICC導(dǎo)管末端后撤至左上腔靜脈下1/3。進(jìn)行X線片檢查結(jié)果顯示：PICC經(jīng)進(jìn)入左側(cè)縱隔，導(dǎo)管末端位于第5胸椎體下緣水平。5例PLSVC患者按常規(guī)消毒局部后，直接后撤導(dǎo)管末端至第5胸椎體下緣水平，見圖3、4。13例患者均順利完成全部化療方案，留置導(dǎo)管的時(shí)間116～184 d，平均150 d，沒有出現(xiàn)PICC置管的并發(fā)癥。

圖4 調(diào)整后CT片

3 討 論

3.1PLSVC臨床病理特點(diǎn) PLSVC是因胚胎發(fā)育過程左前主靜脈未退化引起的先天性靜脈畸形，占先天性靜脈畸形的85%～95% ，其在健康人群的發(fā)生率為0.3%～1%[8-9]，合并右上腔靜脈缺如，發(fā)生率占PLSVC的10%～15%。

PLSVC根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同可分為4型[10-11]：A型，左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇，伴冠狀靜脈竇增粗，竇口擴(kuò)大，血液回流到右心房；B型，左上腔靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇與左心房交通；C型，左上腔靜脈直接開口于左心房頂部；D型，冠狀靜脈竇缺如，左上腔靜脈匯入左肺靜脈再入左心房。

A型占80～90 %[11-13]，因?yàn)榻馄噬蠜]發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，所以無明顯功能上的重要性，患者的臨床表現(xiàn)也缺乏特異度，可能是偶發(fā)性發(fā)現(xiàn)，且通常不構(gòu)成生理障礙不需要處理[14]。本文13例PLSVC屬于A型。B型、C型、D型因發(fā)生靜脈血進(jìn)入左房與氧合血混合，產(chǎn)生了功能上改變，類似肺靜脈聯(lián)接異常的病理生理變化[11]。如果不伴有其他心臟畸形，除了表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺外，很少發(fā)現(xiàn)其他的體征，可通過心臟超聲、CT等檢查發(fā)現(xiàn)[15]。確診PLSVC，采用雙上肢肘靜脈造影，但屬于有創(chuàng)檢查，目前在臨床上，被多層螺旋 CT 增強(qiáng)掃描多平面重建(MPR) 、超聲心動(dòng)圖、CT靜脈造影所取代[16]。

3.2PLSVC患者PICC末端位置選擇 正常的上腔靜脈由左右頭臂靜脈于右側(cè)第1胸肋關(guān)節(jié)后方匯合而成，垂直下降，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房。PLSVC患者的無名靜脈缺如或發(fā)育不良，左鎖骨下靜脈與左頸總靜脈匯入PLSVC，PLSVC則經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右心房或者PLSVC開口于左心房。PLSVC患者有異常擴(kuò)張的冠狀靜脈竇[9,17]，健康人冠狀靜脈竇內(nèi)徑小于或等于5 mm，而PLSVC患者冠狀靜脈竇口在心臟收縮末期的內(nèi)徑大于或等于16 mm，其靈敏度、特異度分別為90.9%、91.1%[18]。

PLSVC患者血管路徑走向異常[13]。如果通過右側(cè)手臂進(jìn)行靜脈置管，遇到右上腔靜脈缺如或右上腔靜脈不能置入導(dǎo)管，則必須通過左上腔靜脈來進(jìn)行，此時(shí)行程路徑是右鎖骨下靜脈-左上腔靜脈；如果通過左側(cè)手臂的靜脈進(jìn)行置管，形成路徑是左鎖骨下靜脈-左上腔靜脈。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PLSVC患者，如果按照常規(guī)測(cè)量方法置入PICC導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管末端位于胸7～9椎體水平，均進(jìn)入了冠狀靜脈竇或(和)右心房。PICC導(dǎo)管異位于冠狀靜脈竇或心房，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥[19]。(1)心律失常：冠狀靜脈竇與心律失常有密切關(guān)系，輸液時(shí)冠狀竇內(nèi)或心房?jī)?nèi)的壓力發(fā)生變化、化學(xué)治療的藥物對(duì)冠狀靜脈竇血管壁或心房壁刺激、牽拉心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等都會(huì)導(dǎo)致心律失常；(2)冠狀竇血栓：冠狀竇局部湍流的形成使冠狀竇血栓出現(xiàn)概率增大；(3)置管過程中偶爾有引發(fā)迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)呼吸暫停，心率減慢，甚至心跳停搏[9]。

本研究中的PLSVC患者采用心臟超聲引導(dǎo)下定位PICC導(dǎo)管末端，將導(dǎo)管末端后撤至左上腔靜脈下1/3，X線片檢查結(jié)果示，導(dǎo)管末端位于第5胸椎下緣水平，而且順利完成化療方案，平均置管時(shí)間150 d，沒有出現(xiàn)PICC置管的并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于PLSVC患者以胸椎椎體作為影像學(xué)標(biāo)志，導(dǎo)管的末端到達(dá)第5胸椎下緣水平可以作為最佳位置。

3.3PICC置管前、后評(píng)估

3.3.1PICC置管前評(píng)估 注意評(píng)估患者有無血管畸形。(1)有先天性心臟病患者，置管前行心臟彩超檢查；(2)觀察胸部CT結(jié)果，PLSVC 在冠狀面常位于距胸骨正中線2.0～3.0 cm的區(qū)域，且其外側(cè)緣與鎖骨下靜脈下緣夾角多超過 90°；(3)若發(fā)現(xiàn)A型PLSVC，選擇左側(cè)手臂的血管置管。

3.3.2PICC置管后評(píng)估 采用X線片檢查定位，當(dāng)PICC導(dǎo)管顯示在縱隔的左側(cè)，提示患者有血管畸形，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。

3.3.3PLSVC患者PICC置管時(shí)注意事項(xiàng) (1)靜脈置管操作切忌粗暴，若導(dǎo)管誤入冠狀靜脈竇，生硬操作可能引起心絞痛、心律失常、心臟停搏或冠狀竇破裂、冠狀竇內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥；(2)同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中注意血壓、呼吸、心率變化，警惕引發(fā)迷走反射，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀靜脈竇時(shí)引發(fā)心律失常；(3)結(jié)合影像學(xué)檢查調(diào)整導(dǎo)管末端位置；(4)對(duì)于右側(cè)上腔靜脈缺如而且左上腔靜脈又嚴(yán)重狹窄或扭曲的患者，建議不要使用PICC。

PLSVC患者雖然能夠完成PICC置管，但PICC導(dǎo)管的末端常規(guī)定位法不適合PLSVC患者，因此，在進(jìn)行PICC置管后，對(duì)導(dǎo)管異位的情況要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。PLSVC患者PICC導(dǎo)管末端的最佳位置在第5胸椎體下緣水平，避免了導(dǎo)管進(jìn)入冠狀靜脈竇和心房而引起置管并發(fā)癥。本研究病例數(shù)量有限，有待進(jìn)一步探討。

對(duì)于右側(cè)上腔靜脈缺如而且左上腔靜脈又嚴(yán)重狹窄或扭曲的患者，會(huì)導(dǎo)致置管困難，而且由于常常合并更顯著擴(kuò)張的冠狀靜脈竇，置管并發(fā)癥會(huì)增多[19-20]，建議不要使用PICC。