宗志軍 李元海 王義橋

單肺通氣可隔離患側(cè)肺，防止患側(cè)肺內(nèi)容物流入健側(cè)，這在開胸手術(shù)或可視化胸腔鏡手術(shù)中非常的重要。而雙腔管(double-lumen tubes,DLTs)在單肺通氣中應(yīng)用十分普遍，目前臨床常用2種右側(cè)DLTs定位的方法。一是盲探定位法，常用聽診法，此方法簡單，但主觀性強，位置準(zhǔn)確率低[1-2];二是可視化纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,FOB)定位法，此方法準(zhǔn)確率高，為DLTs插管定位的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但是，在FOB使用時，如果氣道中有血液或分泌物時，F(xiàn)OB將難以辨別DLTs位置。在行右側(cè)DLTs插管時，由于右側(cè)支氣管相對左側(cè)較為短，所以右肺上葉受阻塞的潛在危險性較高[4-5]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院將支氣管套囊充氣法應(yīng)用于右側(cè)DLTs的定位，提高了右側(cè)DLTs盲探定位的成功率，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2016年6月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科住院需手術(shù)治療的患者46例，男性32例，女性14例，年齡44～76歲。手術(shù)方式為胸腔鏡下左側(cè)肺葉切除術(shù)，均需要右側(cè)DLTs插管。排除胸部CT示右上肺葉支氣管有解剖變異者[6]、上呼吸道感染者、并存嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病者。經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，患者隨機(jī)分為I組與II組，每組23例。I組所有的患者DLTs定位方法為支氣管套囊充氣法，II組所有患者DLTs定位方法為傳統(tǒng)的聽診法。兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、DLTs型號進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 DLTs插管定位方法 I組患者處于平臥位，全身麻醉誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)師以可視喉鏡暴露聲門，將右側(cè)DLTs支氣管側(cè)導(dǎo)管(即右側(cè)導(dǎo)管)前端通過聲門，該側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過聲門后，拔出DLTs管芯并將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90°，然后將藍(lán)色套囊注射空氣大約5 mL .將呼吸回路與右側(cè)導(dǎo)管相接，手控呼吸，僅使右側(cè)導(dǎo)管通氣，然后向遠(yuǎn)端緩慢輕柔推進(jìn)，一邊推進(jìn)DLTs，一邊聽診雙側(cè)上肺呼吸音，至左上肺呼吸音突然消失而僅有右上肺呼吸音時停止推進(jìn)DLTs。此時預(yù)測右DLTs的藍(lán)色套囊的左側(cè)部分下緣恰好在隆突上，見圖1、2。然后在DLTs與上切牙的相交處用劃線筆作標(biāo)記，保持DLTs位置不動，抽盡藍(lán)色套囊內(nèi)的空氣，然后將DLTs再向遠(yuǎn)端推進(jìn)10 mm并使藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL 。手控呼吸，如右上肺呼吸音仍然清晰，預(yù)計DLTs的遠(yuǎn)端開口位于右上肺葉支氣管之上或者右側(cè)導(dǎo)管側(cè)孔正對右上肺葉支氣管，見圖3；如聽診右上肺呼吸音不清晰，在聽診右上肺呼吸音的時候每次退出1～2 mm，直至右上肺呼吸音清晰。

II組由同一麻醉醫(yī)師用聽診法行右側(cè)DLTs插管定位。全身麻醉誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)師以可視喉鏡暴露聲門，將右側(cè)DLTs的右側(cè)導(dǎo)管前端通過聲門，當(dāng)該側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過聲門后，拔出DLTs管芯并將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90?倖，繼續(xù)向前推進(jìn)直至感覺到中等強度阻力。然后用聽診法確定并調(diào)整DLTs的位置，將藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL ，手控呼吸聽診雙肺呼吸音，然后分別夾閉DLTs的左側(cè)導(dǎo)管或右側(cè)導(dǎo)管，在夾閉導(dǎo)管前后聽診雙肺呼吸音并調(diào)整DLTs至滿意位置，即雙肺通氣時雙肺特別是雙上肺呼吸音清晰，夾閉一側(cè)導(dǎo)管，本側(cè)肺聽不到呼吸音，而另一側(cè)肺特別是該側(cè)上肺呼吸音清晰。

圖1 DLTs右側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過聲門后，拔出DLTs管芯，然后將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90°并向藍(lán)色套囊注空射空氣5 mL ,繼續(xù)向遠(yuǎn)端緩慢輕柔推進(jìn)DLTs

圖2 充氣后DLTs繼續(xù)向遠(yuǎn)端推進(jìn)，其右側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊的左側(cè)部分受阻于氣管隆突

圖3 DLTs受阻于隆突后，抽盡藍(lán)色套囊內(nèi)空氣，將DLTs右側(cè)導(dǎo)管前端向前繼續(xù)推進(jìn)；推進(jìn)距離為約10 mm,然后向藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL并固定DLTs

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者DLTs定位完成后用FOB觀察比較DLTs的位置，理想位置定義為右側(cè)導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于右上肺葉支氣管之上或右側(cè)導(dǎo)管的側(cè)孔正對右上肺葉支氣管。錯位定義為：為了將DLTs糾正至理想位置，在原位置基礎(chǔ)上DLTs必須被移出或推進(jìn)超過5 mm;嚴(yán)重錯位定義為：右側(cè)DLTs的右側(cè)導(dǎo)管在總氣管內(nèi)或誤入左側(cè)支氣管，必須重新插管。插管時間：初始的DLTs插管時間為從導(dǎo)管通過聲門開始直至獲得滿意的DLTs定位。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管時間比較 I組與II組患者的插管時間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為(38.04±5.36)s，而II組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為(60.65±9.25)s , I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間較II組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者插管及FOB檢查時間比較

2.2 兩組患者于平臥位時的DLTs插管后位置情況比較 I組23例(100.00%)患者DLTs位置均處于理想位置，無錯位或嚴(yán)重錯位的病例；II組僅11例(47.83%)患者DLTs插管后位置為理想位置，而12例(52.17%)患者有錯位。兩組患者FOB檢查DLTs位置情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。見表3。

表3 兩組患者平臥位FOB檢查DLTs位置情況比較[例(%)]

3 討論

在我國，隨著胸外科手術(shù)日益增多，DLTs單肺通氣也在圍術(shù)期被廣泛應(yīng)用。單肺通氣應(yīng)用DLTs最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確定位DLTs的位置，因為這為胸外科手術(shù)提供了便利，如提供良好的手術(shù)野和減少縱膈擺動。但同時也對麻醉插管技術(shù)和圍術(shù)期呼吸管理提出了更高的要求。DLTs位置的不正確可引起低氧血癥，分泌物的增加，肺不張，高氣道壓和術(shù)后感染發(fā)生率的增高。因此在使用DLTs時，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意定位是否已達(dá)到理想位置，以便于圍術(shù)期呼吸的管理和預(yù)防術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以DLTs的理想位置是DLTs的位置既能達(dá)到滿意的肺隔離效果，滿足手術(shù)的需要，又必須能保證在單肺通氣時有效肺泡通氣面積，防止低氧或缺氧的發(fā)生。

DLTs插管后單肺通氣最常見的并發(fā)癥為低氧血癥。低氧血癥是指術(shù)前氧飽和度正常的患者圍術(shù)期氧飽和度低于90%。發(fā)生低氧血癥主要有以下原因：①圍術(shù)期單肺通氣時， 患側(cè)肺只有血流而無通氣，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)一步誘導(dǎo)肺內(nèi)分流和氧飽和度的下降；②DLTs位置問題，如在翻身時，頭頸部的扭曲或術(shù)中的牽拉可導(dǎo)致導(dǎo)管的移位，從而發(fā)生供氣不暢；③氣道梗阻。氣管內(nèi)分泌物的增加可造成氣管的堵塞，最后形成氣道高壓，導(dǎo)致通氣障礙。

對于雙腔支氣管的類型和大小的選擇，臨床認(rèn)為正確型號的選擇不僅了減少器氣管、支氣管的損傷，聲音嘶啞和咽喉疼痛，也可提高其插管的成功率。首先，DLTs分為有隆突鉤與無隆突鉤2種類型。①有隆突鉤的導(dǎo)管，此導(dǎo)管見于早期的DLTs，常能準(zhǔn)確的定位，但是在插管時此類型導(dǎo)管需要2次旋轉(zhuǎn)后再進(jìn)行置入，因此需要較高的插管技術(shù)，而且在插管過程中也易損傷患者的氣道，甚至出現(xiàn)多次使用而導(dǎo)致交叉感染問題。因此國內(nèi)外已較少應(yīng)用此類DLTs導(dǎo)管。②無隆突鉤的導(dǎo)管，目前廣泛使用的無隆突鉤的導(dǎo)管為Robertshaw DLTs，因無隆突鉤的限制，臨床實踐中DLTs容易錯位，定位成功率較低。其次，對于DLTs大小的選擇，根據(jù)臨床經(jīng)驗，一般男性選擇37～39 Fr,女性選用35～37 Fr。

傳統(tǒng)的DLTs聽診定位法存有一些問題，如主觀性較強，準(zhǔn)確率低和可靠性較差[1]。Smith等[7]認(rèn)為經(jīng)過聽診法進(jìn)行DLTs定位的，輔以FOB檢查后發(fā)現(xiàn)有48%的導(dǎo)管管端錯位率。因此在臨床實踐中，對于DLTs插管定位方面，研究者進(jìn)行了反復(fù)摸索，并找到了一種簡便的盲探定位方法，即支氣管套囊充氣法(將支氣管側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊充氣后定位DLTs的方法)，臨床應(yīng)用于右側(cè)DLTs定位，其成功率較高。本研究結(jié)果顯示，I組23例患者DLTs在FOB可視下檢查為理想位置，達(dá)到了100.00%，而錯位率為0.00%，表明支氣管套囊充氣法定位右側(cè)DLTs法有效性。這是因為充氣后的DLTs的支氣管側(cè)(本研究為右側(cè))導(dǎo)管的套囊充當(dāng)了隆突鉤的功能，隆突所在位置可相對精確評估，而且定位時患者的性別與身高也可不用考慮，具有個性化特點。而II組位置為理想位置的僅僅11例，正確率為47.83%，錯位率達(dá)52.17%。本研究結(jié)果與以往的研究[8]類似，這是因為呼吸音與傳導(dǎo)音在聽診時較難鑒別所致。DLTs管端錯位的可能情況有：置管過深或過淺，管端發(fā)生扭轉(zhuǎn)，體位改變或手術(shù)牽拉肺臟以及右上肺支氣管開口解剖位置異常。而對于解剖位置異常的患者，在試驗對象納入之前已予以排除。

右側(cè)DLTs的支氣管側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊在充氣后其左側(cè)部分寬度約10 mm，充氣后的藍(lán)色套囊遠(yuǎn)端在前進(jìn)過程中可受阻于隆突。理論上講，此時將藍(lán)色套囊內(nèi)空氣抽盡，然后將DLTs向前再推進(jìn)10 mm即可達(dá)理想位置；向前推進(jìn)10 mm后，將右側(cè)導(dǎo)管單獨連接呼吸回路，如果通氣時有氣道峰壓力異常增高或者右上肺呼吸音變得不清晰的現(xiàn)象，表明該DLTs的右側(cè)導(dǎo)管在患者支氣管內(nèi)的位置偏深，糾正的方法是在聽診右上肺的時候每次退出1～2 mm直至右上肺呼吸音清晰。從這個方法的步驟可以看出，用這種支氣管側(cè)導(dǎo)管套囊(右側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊)充氣法定位右側(cè)DLTs，避免了來自左側(cè)肺的呼吸音干擾，防止了DLTs位置偏深，僅需在1～2 mm內(nèi)微調(diào)，且僅需向外退出，增加了定位的準(zhǔn)確度。

I組與II組插管時間相似，但是I組較II組位置調(diào)整的時間短，這是由于支氣管套囊充氣法定位的準(zhǔn)確率相對高，患者的DLTs定位后位于理想位置，不需要調(diào)整位置，所以費時少。

在DLTs插管前，應(yīng)充分潤滑支氣管側(cè)導(dǎo)管前端，這樣可減少DLTs對氣道的損傷；使用前，注意檢查DLTs組件，確保其裝配正確。

綜上所述，這種支氣管導(dǎo)管套囊充氣法在保證兩肺隔離效果良好的基礎(chǔ)上，定位右側(cè)DLTs，具有快速、定位準(zhǔn)確和不增加設(shè)備等優(yōu)點，在右側(cè)雙腔管的盲探插管定位中具有一定應(yīng)用價值。尤其在基層醫(yī)院在纖維支氣管鏡情況下，對于提高DLTs插管準(zhǔn)確性有一定的指導(dǎo)意義。