曾紅春, 王穎鑫， 楊文艷, 周 元， 路曉荔

(1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院超聲科， 上海 201699； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科， 烏魯木齊 830054)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷腎臟腫瘤的能力越來越得到提高[1-2]。對(duì)于體積較小的腎臟小腫瘤(≤4 cm)，部分良惡性病灶的影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊，目前腎臟小腫瘤的影像學(xué)研究結(jié)果及研究結(jié)論差異很大，尤其是不典型的小腎癌和血管平滑肌脂肪瘤[3-5]。本研究選取臨床較為常用的影像學(xué)檢查方法——增強(qiáng)CT和超聲造影，對(duì)比分析這兩種方法在腎臟小腫瘤良惡性鑒別診斷中的價(jià)值，旨在總結(jié)腎臟小腫瘤超聲造影和增強(qiáng)CT的特征性表現(xiàn)，比較兩者的診斷價(jià)值，提高腎臟小腫瘤影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，為選擇最佳影像學(xué)方法鑒別腎臟小腫瘤良惡性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院2012年2月-2018年4月同時(shí)接受增強(qiáng)CT及超聲造影檢查的121例(共125個(gè))腎臟小腫瘤患者作為研究對(duì)象，男98例，女23例，年齡19～85歲，平均(50.78±11.25)歲，病灶最大徑0.9～4 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲造影和增強(qiáng)CT檢查的腎臟小腫瘤患者，可獲取金標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：無金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、無法獲得知情同意。經(jīng)病理證實(shí)為惡性者共103個(gè)病灶為病例組(包括透明細(xì)胞癌87個(gè)，乳頭狀腎細(xì)胞癌9個(gè)，嫌色細(xì)胞癌4個(gè)，浸潤性尿路上皮癌2個(gè)，血管母細(xì)胞瘤1個(gè))；經(jīng)病理證實(shí)為良性者共22個(gè)病灶為對(duì)照組(包括血管平滑肌脂肪瘤21個(gè)，后腎腺瘤1個(gè))，超聲造影及增強(qiáng)CT檢查前均告知患者風(fēng)險(xiǎn)并簽署造影知情同意書。

1.2超聲造影檢查使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(C1-5凸陣探頭，頻率為1.0～5.0 MHz)、Siemens Acuson Sequiao 512超聲診斷儀(C1-4凸陣探頭，頻率為1.0～4.0 MHz)。所有病例均進(jìn)行腎臟超聲檢查，從不同角度不同切面觀察病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲和血流情況。經(jīng)肘靜脈注入聲諾維(六氟化硫微泡注射液，59 mg，意大利，博萊科公司)混懸液1.2 mL，動(dòng)態(tài)觀察腎臟小腫瘤造影全過程，觀察時(shí)間約3～6 min，采集圖像，存儲(chǔ)于超聲工作站。

1.3增強(qiáng)CT檢查使用美國GE Light speed Ultra型64層螺旋CT機(jī)。先行常規(guī)平掃，掃描范圍從橫膈至恥骨聯(lián)合，包括全部腎臟。然后進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器快速團(tuán)注對(duì)比劑(碘海醇300 mgI/mL) 80～100 mL，流速3 mL/s。電壓120 kV，電流210～260 mAs，層厚5 mm，螺距0.75～1.5∶1。掃描結(jié)束對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚及間隔均為1.25 mm，全方位多層面觀察病灶結(jié)構(gòu)、位置和毗鄰關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理按照診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則，計(jì)算超聲造影和增強(qiáng)CT鑒別診斷腎臟小腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)，以及聯(lián)合試驗(yàn)后超聲造影和增強(qiáng)CT的靈敏度及特異度，評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1腎臟小腫瘤的超聲造影及增強(qiáng)CT表現(xiàn)良性組(22個(gè))：17個(gè)病灶(17/22,77.27%)增強(qiáng)CT表現(xiàn)為皮質(zhì)期環(huán)狀強(qiáng)化，漸進(jìn)性向心性逐漸強(qiáng)化，增強(qiáng)程度高于周圍腎皮質(zhì)(圖1)；5個(gè)病灶(5/22,22.73%)表現(xiàn)為非均勻性強(qiáng)化，造影劑進(jìn)入稍快于腎皮質(zhì)，緩慢退出；6個(gè)病灶(6/22，27.26%)超聲造影后病灶早于腎皮質(zhì)環(huán)狀強(qiáng)化，晚于腎皮質(zhì)退出(圖2)，8個(gè)病灶(8/22，36.37%)超聲造影后病灶早于腎皮質(zhì)增強(qiáng)，早于腎皮質(zhì)退出，8個(gè)病灶(8/22，36.37%)超聲造影后病灶晚于腎皮質(zhì)增強(qiáng)，晚于腎皮質(zhì)退出。惡性組(103個(gè))：88個(gè)病灶(88/103,85.44%)CECT表現(xiàn)為皮質(zhì)期均勻性或非均勻性強(qiáng)化，髓質(zhì)期快速消退，呈“快進(jìn)快退型”；15個(gè)病灶(15/103,14.56%)CECT表現(xiàn)為皮質(zhì)期均勻性或非均勻性強(qiáng)化，髓質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢退型”(圖 3)；55個(gè)病灶(55/103，53.40%)超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)快退，30個(gè)病灶(30/103，29.12%)超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退(圖 4)，9個(gè)病灶(9/103,8.74%)表現(xiàn)為慢進(jìn)慢退，9個(gè)病灶(9/103，8.74%)表現(xiàn)為慢進(jìn)快退。

圖1 左腎良性腫瘤CECT早期環(huán)狀強(qiáng)化 圖2 左腎良性腫瘤CEUS早期環(huán)狀低增強(qiáng) 圖3 右腎透明細(xì)胞癌CECT早期呈低增強(qiáng) 圖4 右腎透明細(xì)胞癌CEUS早期快速強(qiáng)化

2.2增強(qiáng)及消退方式對(duì)腎臟小腫瘤診斷價(jià)值的比較進(jìn)入方式鑒別診斷腎臟小腫瘤良惡性的價(jià)值：超聲造影和增強(qiáng)CT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為85.25%和100%、36.36%和77.27%、85.86%和95.37%、30.77%和100%、74.40%和74.40%； 退出方式鑒別診斷腎臟小腫瘤良惡性的價(jià)值：超聲造影和增強(qiáng)CT的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為62.14%和85.44%、63.64%和100%、88.89%和100%、26.42%和59.46%、57.60%和88.00%,結(jié)果見表1。

表1 增強(qiáng)CT和超聲造影不同增強(qiáng)模式在腎臟小腫瘤中的比較/例

2.3超聲造影和增強(qiáng)CT診斷腎臟小腫瘤價(jià)值的比較惡性組中5例超聲造影誤診為良性，良性組中5例超聲造影誤診為惡性；惡性組中7例增強(qiáng)CT誤診為良性，良性組中8例增強(qiáng)CT誤診為惡性。超聲造影診斷腎臟小腫瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為95.15%、77.27%、92.00%、95.15%、77.27%、92.00%；增強(qiáng)CT診斷腎臟小腫瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為：93.20%、63.64%、88.00%、93.20%、63.64%、88.00%。串聯(lián)試驗(yàn)后聯(lián)合靈敏度為88.68%，聯(lián)合特異度為91.74%；兩者檢查結(jié)果均為陽性時(shí)才能診斷，可減少誤診率。并聯(lián)試驗(yàn)后聯(lián)合靈敏度為99.67%，聯(lián)合特異度為49.14%；兩者檢查中有一項(xiàng)陽性即可診斷，可減少漏診率,結(jié)果見表2。

表2 超聲造影和增強(qiáng)CT診斷腎臟小腫瘤價(jià)值的比較/例

3 討論

增強(qiáng)CT超聲造影均可得到腎臟腫瘤的血流灌注信息，在鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性中具有較高的價(jià)值[5-6]。EUS和CECT均能反映腎臟小腫瘤的形態(tài)學(xué)特征和血流灌注情況，兩者在腫瘤強(qiáng)化程度與灌注模式上有一定程度的相似。由于兩者的成像原理及所用造影劑不同，良惡性腎臟小腫瘤在超聲造影和增強(qiáng)CT的表現(xiàn)不完全一致。CECT可全面評(píng)價(jià)腫瘤的整體情況，尤其可以觀察腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，不足之處是造影后只能獲取腎臟腫瘤在特定時(shí)間、特定層面血流灌注的情況，可因未能捕捉到典型顯影期而造成誤診，并且容易受患者呼吸影響而漏診微小SRCC。CEUS能連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀測(cè)病灶內(nèi)血流灌注情況，對(duì)SRCC的診斷更加客觀，與CECT比，在觀察腫瘤周邊及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況方面稍有不足。本研究結(jié)果表明CEUS和CECT在鑒別診斷腎臟小腫瘤良惡性方面均具有很高的診斷價(jià)值，其敏感性、特異性分別為95.15%和93.20%、77.27%和63.64%。

腫瘤內(nèi)部血管數(shù)量的多寡及血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征直接決定了腫瘤的灌注模式，腎細(xì)胞癌的微血管密度(MVD)常高于腎血管平滑肌脂肪瘤[7]，則其增強(qiáng)模式主要表現(xiàn)為高灌注[8]。本研究中100%的腎細(xì)胞癌在CECT上呈現(xiàn)“快進(jìn)”，82.52%的腎臟惡性腫瘤表現(xiàn)為“快進(jìn)”。由此可見，“快進(jìn)”這種增強(qiáng)模式在腎臟惡性小腫瘤中具有很高的診斷價(jià)值，可作為診斷腎臟惡性腫瘤的主要指標(biāo)。退出方式主要與腫瘤內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，如果腫瘤內(nèi)部血管管徑較粗，或存在動(dòng)靜脈瘺，將表現(xiàn)為“快退”，如果靜脈管徑較細(xì)，血管走行迂曲或有血管栓塞，則導(dǎo)致“慢退”[9]。本研究結(jié)果表明，腎臟腫瘤的退出方式在增強(qiáng)CT上比在超聲造影上具有更高的診斷價(jià)值，增強(qiáng)CT的敏感度和特異度為85.44%和100%、明顯高于超聲造影(62.14%和63.64%)。

本研究中22.73%的血管平滑肌脂肪瘤和14.56%的腎細(xì)胞癌在CECT上均表現(xiàn)為 “快進(jìn)慢退”；36.70%的血管平滑肌脂肪瘤和29.12%的腎細(xì)胞癌在CEUS上表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退”，說明在乏血供的腎臟惡性腫瘤和血流相對(duì)豐富的腎臟良性腫瘤間，其灌注模式存在重疊征象，單憑增強(qiáng)模式很難進(jìn)行鑒別診斷[10]。必要時(shí)可借助其他影像學(xué)特征進(jìn)行鑒別，如CT可檢出病灶內(nèi)的脂肪成分，對(duì)于鑒別診斷血管平滑肌脂肪瘤具有重要意義。乏脂肪性的血管平滑肌脂肪瘤由于缺乏脂肪的特異性特征，給診斷帶來很大困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有11%的腎臟良性腫瘤由于具備類似惡性腫瘤的影像學(xué)征象而進(jìn)行了不必要的手術(shù)[11]，本研究中有8例良性腫瘤CECT誤診為惡性，5例良性腎臟腫瘤超聲造影誤診為惡性。其中8例增強(qiáng)CT誤診為惡性的腎臟小腫瘤，均表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退低增強(qiáng)”，常規(guī)CT未測(cè)及脂肪成份，術(shù)后病理結(jié)果均為血管平滑肌脂肪瘤。5例超聲造影誤診為惡性的良性腎臟小腫瘤中，3例表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退”，2例表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，術(shù)后病理結(jié)果均為血管平滑肌脂肪瘤。因此，乏脂肪性的血管平滑肌脂肪瘤和非典型小腎癌仍然是鑒別的難點(diǎn)，有待于收集大樣本病例或借助其他影像學(xué)特征進(jìn)行鑒別。

總之，CEUS和CECT在腎臟腫瘤良惡性的鑒別診斷中均具有很高的靈敏度和特異度。對(duì)腎臟腫瘤良惡性的鑒別診斷有重要價(jià)值，CEUS和CECT聯(lián)合可明顯提高診斷的靈敏度和特異度。與CECT相比，CEUS具有能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀測(cè)瘤灶內(nèi)血流灌注變化的情況，可彌補(bǔ)CECT特定預(yù)設(shè)層面、特定預(yù)設(shè)掃查時(shí)間而導(dǎo)致部分信息遺漏的不足。