常立軍 孫有樹

1)焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002 2)解放軍第三七一中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是指無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征且無(wú)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性或功能性病變，臨床表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛[1-4]?；颊邥?huì)感受到形如刀割、針刺、燒灼或電擊的強(qiáng)烈疼痛，多不敢接觸臉部，咀嚼和進(jìn)食也受到一定的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至連吞咽口水也十分疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[5-12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每10萬(wàn)人中3～5人患原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，多見于年齡40歲以上人群，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也不斷上升[12-15]。手術(shù)是常見治療手段，如三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)和微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)等，其中半月神經(jīng)節(jié)射頻治療方法因療效顯著、不良反應(yīng)小，成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主流微創(chuàng)手術(shù)之一[16-20]。本次研究對(duì)比半月神經(jīng)節(jié)射頻與傳統(tǒng)的Hartel前入路行顱底卵圓孔穿刺法的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016—2017年焦作市人民醫(yī)院治療的原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者50例，年齡35～76歲；男18例，女32例。利用隨機(jī)數(shù)表法分為2組各25例，A組采用Hartel前入路法行顱底卵圓孔穿刺，B組采用皮下頜入路卵圓孔穿刺。2組性別、年齡和病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)(1)符合由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)擬定的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程定》中關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀，被確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(2)VAS評(píng)分8～10分；(3)無(wú)腫瘤或嚴(yán)重心、肺功能障礙且對(duì)手術(shù)不耐受；(4)術(shù)前檢查無(wú)顱內(nèi)占位情況和凝血功能障礙；(5)知曉、愿意配合本次研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前經(jīng)診斷不符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)VAS評(píng)分<8分；(3)嚴(yán)重心、肺、腎等功能性障礙者；(4)存在顱內(nèi)占位現(xiàn)象或凝血功能障礙；(5)對(duì)本次研究不知情或不愿配合者。

1.4手術(shù)方法A組：患者取仰臥位，固定頭部，肩背部墊枕8 cm左右，常規(guī)消毒。下頜抬高約30°，選取口角外3 cm作為穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)耳前點(diǎn)和同側(cè)瞳孔中央。針身和皮膚表面垂直，緩慢進(jìn)針7 cm即可接近或進(jìn)入卵圓孔。針尖繼續(xù)前進(jìn)0.5 cm完全進(jìn)入卵圓孔內(nèi)，利用方波電刺激確定針尖位置(100 Hz，0.5 V電流刺激)確定位置后進(jìn)行熱凝治療。手術(shù)過(guò)程中溫度控制在75 ℃，最高不超過(guò)80 ℃，密切觀察面部相應(yīng)區(qū)域疼痛感覺變化，待面部痛覺大幅減弱或消失后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，平臥24 h，并囑患者勤漱口，保持口腔衛(wèi)生[21-24]。

B組：患者取仰臥位，固定頭部，肩背部墊枕8 cm左右，常規(guī)消毒。下頜抬高約30°，取側(cè)下頜角作為穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)耳前點(diǎn)和同側(cè)瞳孔中央。除穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向不同，其余手術(shù)操作均一致。術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，平臥24 h，并囑患者勤漱口，保持口腔衛(wèi)生。

1.5觀察指標(biāo)記錄手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 a的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)情況。0分為不痛，10分代表最疼痛，分值越高疼痛感越強(qiáng)烈，以評(píng)分<4分為鎮(zhèn)痛效果明顯。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)成功率比較2組手術(shù)成功率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組手術(shù)成功率92%，2例因卵圓孔口徑較小導(dǎo)致穿刺失敗，更改手術(shù)方法后成功。B組手術(shù)成功率96%，1例因兩側(cè)卵圓孔開口不對(duì)稱導(dǎo)致穿刺失敗，更改手術(shù)方法后成功。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較B組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分比較術(shù)后進(jìn)行隨訪，與術(shù)前比較，2組VAS評(píng)分均出現(xiàn)大幅下降(P<0.05)。2組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月相比雖有上升，但差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n)

表2 2組術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較分)

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的一種疾病，病因不明確。有研究認(rèn)為是由多種原因壓迫半月神經(jīng)節(jié)到腦橋間部位所致[8-11，25-35]，大致包括：(1)腦底動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈的壓迫；(2)巖骨膠抬高和骨孔狹窄導(dǎo)致壓迫；(3)牙合系統(tǒng)紊亂造成關(guān)節(jié)周圍肌群痙攣和肌功能障礙；(4)三叉神經(jīng)系統(tǒng)缺血導(dǎo)致供血不足；(5)三叉神經(jīng)系統(tǒng)中樞部出現(xiàn)功能障礙并發(fā)生器質(zhì)性病變。也有研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛是一種感覺性癲癇樣發(fā)作，在三叉神經(jīng)脊束核或腦干部位存在異常放電[12-15，36-48]。部分研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)支配的組織器官出現(xiàn)炎癥性病灶或外傷病灶，形成長(zhǎng)期的慢性刺激，半月神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)期浸潤(rùn)在炎癥環(huán)境中，從而發(fā)生痙攣，引起繼發(fā)性缺血，最終導(dǎo)致感覺根病變，引起三叉神經(jīng)痛[16-20，49-56]。這種疾病的發(fā)作規(guī)律毫無(wú)癥狀，誘發(fā)因素可能是說(shuō)話、吃飯、刷牙、洗臉等日?；顒?dòng)，輕觸或刺激上唇、鼻翼、牙齦、眉毛等“觸發(fā)點(diǎn)”會(huì)引起疼痛發(fā)作。因此，患者多精神緊張、焦慮、萎靡不振，嚴(yán)重影響正常的生活和日常交流[21-26，57-62]。

保守藥物治療易產(chǎn)生抗藥性且不良反應(yīng)多，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，易導(dǎo)致面部麻木、面癱、角膜炎、感覺缺失性疼痛、單側(cè)咀嚼肌力減弱等并發(fā)癥。因此，如何保證治療效果且保留三叉神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)能力成為目前需要解決的關(guān)鍵問題[63-66]。半月神經(jīng)節(jié)射頻治療是用手術(shù)手段將壓迫神經(jīng)根的血管與三叉神經(jīng)根之間用異物隔開，消除疼痛，具有較好的臨床效果[27-32，67-70]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用Hartel前入路顱底卵圓孔穿刺和皮下頜入路卵圓孔穿刺的手術(shù)成功率均較高，表明兩種手術(shù)方法均能較好地緩解疼痛，達(dá)到令人滿意的治療效果。手術(shù)偶有不成功，可能是因卵圓孔直徑過(guò)小或兩側(cè)卵圓孔不對(duì)稱造成穿刺失敗，以及個(gè)體間差異過(guò)大，醫(yī)者僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)以及手感無(wú)法準(zhǔn)備判斷針尖是否準(zhǔn)備到達(dá)靶點(diǎn)位置[33]。由于穿刺會(huì)導(dǎo)致局部水腫，從而出現(xiàn)炎性刺激，導(dǎo)致炎性細(xì)胞產(chǎn)生和浸潤(rùn)，從而影響治療效果，手術(shù)成功率降低[12，34-38]。與卡馬西平等抗癲癇藥物治療相比，這種治療方法見效快，簡(jiǎn)單易行，且避免了藥物治療不能長(zhǎng)期使用的缺點(diǎn)。長(zhǎng)期服藥會(huì)引起單純血小板的減少，使記憶力減退，頭暈眼花，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致視力和聽力下降[1，39-44]。經(jīng)皮下頜入路卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)頻射治療是在高頻變化的交流電針作用下選擇性地使傳導(dǎo)痛覺的Aδ纖維和無(wú)髓鞘C纖維變性，而由于Aα纖維與Aβ纖維對(duì)高溫的耐受能力較強(qiáng)，因此不會(huì)被破壞。這種方法創(chuàng)傷小、費(fèi)用小、風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)單且效果顯著[32]。

本研究中，B組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A組，可能是因B組的靶點(diǎn)位置在半月神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)各分支的移行處，治療時(shí)不會(huì)損傷其他正常的三叉神經(jīng)。根據(jù)臨床操作，術(shù)者需注意穿刺深度，避免損傷三叉神經(jīng)第一支，從而減少術(shù)后角膜炎并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月2組VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，而術(shù)后12個(gè)月B組VAS評(píng)分顯著低于A組，證明了皮下頜入路卵圓孔穿刺可以降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量。經(jīng)皮下頜入路卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻治療適合年紀(jì)較大或不耐受開顱手術(shù)的患者，但不適用于下頜畸形患者，因此，臨床治療時(shí)需綜合考慮。