胡潤(rùn)武

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，河南 南陽(yáng) 473000

隨著城市的快速發(fā)展和機(jī)動(dòng)車輛的日益增多，發(fā)生高空墜落和車輛碰撞的概率明顯增加，這種墜落或撞擊極易導(dǎo)致脊柱骨折[1-2]。而脊柱胸腰段的特殊易損結(jié)構(gòu)，更容易發(fā)生骨折[3]。爆裂性骨折是脊椎骨折中最嚴(yán)重的損傷之一，脊柱受到各方向超強(qiáng)度的撞擊或壓迫，導(dǎo)致前中柱部分碎裂，碎裂的骨塊極易爆散，沖擊硬膜囊和神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)組織受到壓迫，引起神經(jīng)損傷[4-6]。目前徹底醫(yī)治撞擊引起的胸腰椎爆裂骨折還很困難，而其衍生的神經(jīng)功能損傷給患者帶來(lái)的精神痛苦不低于骨折引起的身體殘疾，所以，對(duì)胸腰椎爆裂性骨折引起的神經(jīng)損傷的預(yù)防就極為重要[7]。引起胸腰椎爆裂骨折致神經(jīng)損傷的因素有很多，但具體指標(biāo)，如椎管占位程度、后方韌帶復(fù)合體的完整性及與神經(jīng)損傷的發(fā)病關(guān)系之間的關(guān)聯(lián)，還不是十分清楚[8-10]。本研究通過對(duì)138例胸腰椎及腰椎爆裂骨折患者的臨床情況和形成神經(jīng)損傷的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行分析，探究不同骨折特征與損傷程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系，了解其中相關(guān)性，為臨床預(yù)防和診治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料2012—2016年南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的胸腰椎及腰椎爆裂骨折患者138例，其中男 70例，女 68例，年齡18～70(47.1±20.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[11-13]：(1)資料完整；(2)無(wú)骨質(zhì)疏松及病理性骨折；(3)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)椎體骨折呈粉碎性。根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)[14-16]神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Denis骨折分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例；受傷節(jié)段：T115例，T1230例，L132例，L23例，L32例，L43例。

1.2方法利用MRI和CT分析南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治138 例胸腰椎爆裂骨折患者，對(duì)骨折患者各類鞍區(qū)功能保留程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì) Denis骨折分型、椎管狹窄率、受損節(jié)段、后方韌帶復(fù)合體損傷以及椎管內(nèi)占位等各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回歸性分析。其中，椎管狹窄率的測(cè)量方法為：損傷后長(zhǎng)度為椎弓根上下緣椎管內(nèi)正中矢狀徑長(zhǎng)度 L1，傷椎正常長(zhǎng)度L為傷椎相鄰上、下椎體的正中矢狀徑，椎管狹窄率A=(1-L1 /L) × 100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；利用多因素非條件Logistic回歸檢測(cè)椎管狹窄率、受損節(jié)段等獨(dú)立因素與神經(jīng)功能損傷的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1單一因素分析胸腰椎爆裂骨折致神經(jīng)損傷的影響因素單一因素分析結(jié)果表明，椎管狹窄率、Denis骨折分類、受損節(jié)段、后方韌帶復(fù)合體損傷以及椎管內(nèi)占位能影響胸腰椎爆裂骨折患者神經(jīng)功能發(fā)生損傷的概率(P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析胸腰椎爆裂骨折致神經(jīng)損傷的影響因素多因素分析結(jié)果表明，后方韌帶復(fù)合體損傷和椎管內(nèi)占位是神經(jīng)功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3不同受傷節(jié)段與神經(jīng)功能損傷程度的相關(guān)性分析研究表明，與神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)性最高和最低的受傷節(jié)段分別是 T12、T11，rs值為 0.979、0.523。見表3。

表1 胸腰椎及腰椎爆裂骨折性神經(jīng)功能損傷的單因素分析

表2 胸腰椎及腰椎爆裂骨折發(fā)生神經(jīng)功能損傷的多因素分析

表3 不同受傷節(jié)段與神經(jīng)功能損傷程度的相關(guān)性分析

3 討論

脊柱爆裂性骨折大多由暴力引發(fā)，生物力學(xué)和解剖學(xué)等理論和實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)[17-19]，脊柱超過所承受力的極限后，發(fā)生破碎和偏移，致使骨結(jié)構(gòu)破裂移位[20-23]。垂直方向上的超負(fù)荷是腰椎爆裂骨折發(fā)生的主要受力，所以可彎曲段位就成為了脊椎爆裂骨折的首要易發(fā)區(qū)，最明顯的區(qū)段為胸腰椎和腰椎段[24-26]。在這兩個(gè)節(jié)段發(fā)生骨折后，后部皮質(zhì)發(fā)生破壞，同時(shí)胸腰段椎體前中柱破壞，導(dǎo)致骨塊、椎間盤、后縱韌帶等相關(guān)組織進(jìn)入椎管，進(jìn)而壓迫脊髓[27-30]。脊椎爆裂性骨折往往涉及脊柱三柱破壞，嚴(yán)重影響骨折患者的神經(jīng)系統(tǒng)，極易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷[31-40]。臨床上，對(duì)脊柱骨折患者神經(jīng)衍生病癥的預(yù)防，對(duì)患者今后的生活質(zhì)量，生存指標(biāo)有極其重要的意義[41-46]。分析哪些因素可以引起神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而對(duì)癥下藥，對(duì)各患者進(jìn)行一對(duì)一的治療設(shè)計(jì)，對(duì)臨床醫(yī)療意義重大[47-60]。研究表明[61-70]，椎管狹窄率、Denis骨折分類、受損節(jié)段、后方韌帶復(fù)合體損傷以及椎管內(nèi)占位能影響胸腰椎爆裂骨折患者神經(jīng)功能發(fā)生損傷的概率(P<0.05)。在椎管狹窄率方面，對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者分析顯示，發(fā)生神經(jīng)損傷的患者椎管狹窄率(42.98%)遠(yuǎn)高于未引起神經(jīng)損傷患者(27.38%)，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明椎管狹窄率高為神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素之一。國(guó)內(nèi)外的最新研究表明，骨折塊在椎管內(nèi)占位，椎管的正中矢狀徑狹窄與神經(jīng)損傷呈正相關(guān)[44-47]，與本研究結(jié)果一致。

國(guó)內(nèi)外研究中[34-47]，CT檢測(cè)胸腰椎爆裂骨折的分段損傷可能作為神經(jīng)損傷的另一危險(xiǎn)因素。HAYES等[38]對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行分段分析，發(fā)現(xiàn)爆裂發(fā)生在脊椎圓錐節(jié)以上節(jié)段，對(duì)神經(jīng)損傷的影響更大。對(duì)比脊椎圓錐節(jié)段與馬尾節(jié)段，發(fā)生在馬尾節(jié)段引起的神經(jīng)功能損傷(63%)遠(yuǎn)高于脊椎圓錐節(jié)節(jié)段(49%)，圓錐節(jié)以下節(jié)段由于椎管矢狀徑較大，可承受壓迫占位空間更充足，可能是可承受更大骨折塊占位而不引起神經(jīng)損傷的原因之一[71-73]。結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果，爆裂性骨折發(fā)生在T12、L1節(jié)段的患者更易與發(fā)生神經(jīng)功能損傷，這兩個(gè)區(qū)段沒有相對(duì)完整的脊椎前凸，又缺乏肋錐保護(hù)[39]，成為最易發(fā)生神經(jīng)損傷的骨折區(qū)段，此結(jié)果也同已研究的理論結(jié)果相吻合，并可以作為臨床判定是否選擇手術(shù)或是保守治療的因素之一[74-78]。

臨床實(shí)踐中，根據(jù)脊柱穩(wěn)定性將發(fā)生的脊柱爆裂性骨折分成兩大類：穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)治療和保守治療的重要指正[40]。但是，單憑臨床觀察進(jìn)行的簡(jiǎn)單分類過于粗簡(jiǎn)，不能夠準(zhǔn)確評(píng)估脊柱骨折患者的病情從而選擇合適的干預(yù)治療方法[41-42]。本研究除了對(duì)胸腰椎爆裂骨折致神經(jīng)損傷的因素進(jìn)行了單一因素分析，同時(shí)這些因素對(duì)于形成神經(jīng)損傷因素進(jìn)行了多因素的回歸分析。分析結(jié)果顯示，椎管內(nèi)占位和后方韌帶復(fù)合體損傷是神經(jīng)功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行生物力學(xué)分析表明，胸椎后凸和后凸所形成的重力中心主要定位于脊椎前方的錐體前側(cè)。在脊椎前凸區(qū)域(腰椎)，應(yīng)力回向脊柱后方轉(zhuǎn)移，所以，胸腰段脊柱易發(fā)生屈曲損傷和骨折[43]。此次實(shí)驗(yàn)研究表明，影響脊椎爆裂區(qū)段與神經(jīng)功能損傷程度具有相關(guān)性，相關(guān)性最高和最低的受傷節(jié)段分別是 T12、T11，rs值為 0.979、0.523。多因素研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T12節(jié)段的爆裂性骨折對(duì)于神經(jīng)損傷的影響最大，可以判定，受傷節(jié)段可以作為神經(jīng)功能損傷的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

綜上，骨折后后方韌帶復(fù)合體完整性和椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷程度存在相關(guān)性。T11以上節(jié)段存在肋椎結(jié)構(gòu)的保護(hù)，L2以下節(jié)段則有完整的生理前凸，發(fā)生后方韌帶復(fù)合體損傷的概率相對(duì)較低。而T12、L1節(jié)段有脊髓圓錐存在，缺乏完整的前凸和結(jié)構(gòu)保護(hù)，在形成超過脊柱負(fù)荷的作用力時(shí)容易發(fā)生神經(jīng)功能損傷和后方韌帶復(fù)合體損傷。因此評(píng)估T11以上、L2以下節(jié)段爆裂骨折危險(xiǎn)程度時(shí)，除了考慮骨性椎管狹窄程度外，更應(yīng)結(jié)合后方韌帶復(fù)合體完整性加以綜合分析，臨床上應(yīng)盡早處理解除壓迫避免進(jìn)一步損傷。