吳至武 梁麗萍 宋海民 馮開(kāi)明 蔣秋華△

贛州市人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院) 1)神經(jīng)外科 2)生殖醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種疾病，其治療主要包括腦室腹腔分流術(shù)(VP分流術(shù))、腦室心房分流術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)等。其中腦室腹腔分流術(shù)已成為治療腦積水最常用的分流手術(shù)，但同時(shí)該手術(shù)的并發(fā)癥也非常高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率25%～44%[1]。遲發(fā)性顱內(nèi)出血作為腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥之一，自MATSUMMURA等[2]首次報(bào)道VP術(shù)后第7天發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血病例后，相關(guān)的報(bào)道也越來(lái)越多，發(fā)生率1.08%～11.11%[3-5]。本文收集贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014-01—2015-04采用腦室腹腔分流術(shù)治療的各種腦積水105例，其中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血16例，分析術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料收集贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014-01—2015-04采用腦室腹腔分流術(shù)治療的各種腦積水105例，男57例，女48例；年齡14～84歲，平均57.9歲；有高血壓史45例，顱骨缺損30例；病因：外傷性腦積水36例，特發(fā)性腦積水20例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后腦積水21例，腦出血后腦積水12例，顱內(nèi)占位性病變術(shù)后致梗阻性腦積水12例，其他病因腦積水4例；右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺73例，左側(cè)側(cè)腦室前角穿刺23例，左側(cè)側(cè)腦室后角穿刺4例，右側(cè)側(cè)腦室后角穿刺5例。其中遲發(fā)性顱內(nèi)出血16例，男11例，女5例；年齡46～77歲，平均62.2歲，無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)出血平均年齡57.1歲；有高血壓史9例，顱骨缺損4例；病因：外傷性腦積水7例，特發(fā)性腦積水2例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后腦積水6例，顱內(nèi)占位性病變腦積水1例；右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺11例，左側(cè)側(cè)腦室前角穿刺4例，右側(cè)側(cè)腦室后角穿刺1例(表1)。所有患者術(shù)前由頭顱CT或MRI檢查證實(shí)腦室系統(tǒng)不同程度的擴(kuò)大，術(shù)前常規(guī)腰穿性腦脊液檢查排除腦脊液蛋白>0.5 g/L及顱內(nèi)感染者。術(shù)前血凝常規(guī)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。105例患者由若干個(gè)不同的醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2手術(shù)方法所有患者在氣管插管全身麻醉下完成。選擇側(cè)腦室前角穿刺者，于冠狀縫前2.5 cm，中線旁2.5 cm；后角穿刺者定位于外耳孔上方、后方各4 cm，頭皮切口長(zhǎng)約4 cm，電鉆鉆骨孔，“十”字切開(kāi)硬膜。耳后做弧形皮瓣，將腦室端引流管引到耳后弧形皮瓣下。將腦室端引流管垂直于雙耳聯(lián)線向內(nèi)穿刺，有突破感后再向內(nèi)置入1.5～2.0 cm，腦脊液流出暢，將引流管夾閉。同時(shí)開(kāi)腹沿正中切開(kāi)皮膚、脂肪、腹白線以及腹膜，將腹腔端引流管通過(guò)通條經(jīng)皮下隧道引至耳后弧形皮瓣下，將閥門(mén)排氣后，按方向聯(lián)接腦室端引流管和腹腔端引流管，按壓閥門(mén)至腹腔端引流管有清亮腦脊液流出，用卵圓鉗將腹腔端引流管放入腹腔20～25 cm，縫合手術(shù)切口。術(shù)中術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，德巴金抗癲癇治療。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)是否有出血及分流管位置。根據(jù)臨床表現(xiàn)或于術(shù)后常規(guī)頭顱CT掃描。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，納入分析的可能危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、原發(fā)病、有無(wú)骨窗及有無(wú)高血壓史，采用單因素卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例腦積水行腦室腹腔分流術(shù)患者中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血16例，發(fā)生率15.24%。16例遲發(fā)性顱內(nèi)出血患者中2例出現(xiàn)分流管堵塞后更換閥門(mén)，其余14例除應(yīng)用止血藥外未做其他特殊處理，出血吸收康復(fù)出院；1例為腦內(nèi)出血，15例腦室出血(圖1)。單因素卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析顯示，VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血與患者的性別(P=0.207)、年齡(P=0.795)、原發(fā)病(P=0.207)、有無(wú)顱骨缺損(P=0.731)及有無(wú)高血壓史(P=0.206)無(wú)關(guān)(表2～3)。

表1 16例VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血患者的病例資料

表2 VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

注：X1：性別；X2：年齡；X3：原發(fā)病(外傷、特發(fā)性、動(dòng)脈瘤/蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位性病變、其他)；X4：有無(wú)骨窗；X5：有無(wú)高血壓史

圖1 VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的CT表現(xiàn) A：VP分流術(shù)后即刻行頭顱CT掃描均未見(jiàn)明顯顱內(nèi)出血；B：VP分流術(shù)后頭顱CT掃描首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血Figure 1 CT scan data of delayed intracranial hemorrhage after VP shunt A：No obvious intracranial hemorrhage was performed immediately after VP shunt CT scan；B：intracranial hemorrhage was found for head CT scan after VP shunt

3 討論

腦積水是因顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多或(和)循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液存量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或(和)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥[6-10]。其典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫、偶伴復(fù)視、眩暈及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、大小便失禁[11-18]。目前對(duì)腦積水的手術(shù)治療主要包括腦室腹腔(VP)分流術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)等，其中VP分流術(shù)是最常用的手術(shù)方式[19-23]，雖操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥，如感染、分流障礙或過(guò)度分流、顱內(nèi)出血、分流管移位和癲癇等也較常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)25%～44%[1]。VP分流術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血的發(fā)生雖較少，但其可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。

文獻(xiàn)報(bào)道，VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血較少見(jiàn)，發(fā)生率1.08%～11.11%[3-5]。出血部位主要位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬膜下。本組出現(xiàn)1例腦內(nèi)出血，15例腦室內(nèi)出血。造成顱內(nèi)出血的原因非常多，常見(jiàn)的有穿刺腦室過(guò)程中反復(fù)多次穿刺、穿刺誤入脈絡(luò)叢、凝血功能異常、腦脊液釋放過(guò)快導(dǎo)致腦壓力下降過(guò)快、分流管誘導(dǎo)的彌漫性血管內(nèi)凝血障礙、分流管對(duì)血管壁的侵蝕、分流管位置不當(dāng)?shù)萚4，6-10]。所以，術(shù)中穿刺技巧、緩慢釋放腦脊液等對(duì)于防止顱內(nèi)出血的形成相當(dāng)重要。

本組行VP分離術(shù)病例中發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血者16例，占15.24%，且與相關(guān)危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血與其性別、年齡、原發(fā)病、有無(wú)骨窗及有無(wú)高血壓史無(wú)關(guān)。對(duì)比以往報(bào)道，本組病例中發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的比率相對(duì)偏高，在分析造成遲發(fā)性顱內(nèi)出血的可能原因中，除上述可能因素外，可能與腦積水患者分別由不同的術(shù)者完成有關(guān)。16例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的患者中15例是腦室內(nèi)出血，且大部分患者出血量較少且無(wú)繼續(xù)進(jìn)展，在血凝功能正常的情況下也不能排除皮下通道的少量滲血沿分流管流入腦室可能。竇志金等[11]報(bào)道，在腦室腹腔分流術(shù)后腦出血患者有排便困難、用力排便史，認(rèn)為Valsalva效應(yīng)引起顱內(nèi)或血壓升高的行為可能成為引起腦積水VP分流術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。因此，在腦積水患者行VP分流術(shù)后，有效控制有可能引起顱內(nèi)壓升高的因素，且無(wú)論患者有無(wú)高血壓史，維持血壓平穩(wěn)將可能能有效降低VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的概率。

ZHOU等[3]回顧了以往相關(guān)文獻(xiàn)資料，認(rèn)為VP分流術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的時(shí)間多在7 d左右；PFISTER等及HUANG等也報(bào)道了因急速按壓分流泵及突然改變分流壓力而導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)出血，提示突然的顱內(nèi)壓力改變可致腦組織移位，血管受牽拉斷裂，造成分流管的相對(duì)移位，損傷腦室壁、腦實(shí)質(zhì)及腦血管，從而導(dǎo)致出血[12-13]。結(jié)合本組病例，發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血幾乎都在1周內(nèi)，可能與術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)壓的變化較大有關(guān)。因此，出血往往發(fā)生在VP分流術(shù)后1周內(nèi)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)自身適應(yīng)性的調(diào)整以及閥門(mén)壓力的調(diào)節(jié)，顱內(nèi)壓力基本趨于平穩(wěn)，發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的概率減小。

由于腦積水患者術(shù)前常有頭痛、意識(shí)障礙、原發(fā)病所致的后遺癥等相關(guān)癥狀，因此，即使在VP分流術(shù)后出現(xiàn)少量顱內(nèi)出血，如果出血量較少部分患者可能不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或即使引起輕微的癥狀也難以發(fā)現(xiàn)。以往文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，VP分流術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)較少，但其后果嚴(yán)重，病死率高。因此，應(yīng)對(duì)腦積水VP分流術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血予以重視，術(shù)后早期重復(fù)行頭顱CT掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，并進(jìn)行必要的臨床干預(yù)措施，防止出血的進(jìn)一步進(jìn)展，有助于提高腦積水患者VP分流術(shù)的療效。