陳惠霞 邱茜茜 范波勝

焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院，河南 焦作 454150

尿毒癥腦病(uremic encephalopathy，UE)是因尿毒癥導(dǎo)致的腦功能受到損害而出現(xiàn)一系列神經(jīng)和精神異常，輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛及智力減退，重者出現(xiàn)煩躁、昏睡甚至昏迷，是各種急、慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病隱襲、病情危重、病死率高的特點(diǎn)[1-10]。目前認(rèn)為[11-15]，UE發(fā)病主要與大中分子毒素在患者體內(nèi)蓄積相關(guān)，而以往采用的單純血液透析(hemodialysis，HD)治療，主要清除小分子毒素，對(duì)大中分子清除效果較差。焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院近年來(lái)使用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)治療UE，取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01—2016-10焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院收治的尿毒癥腦病患者60例，排除其他原因如腦血管病、肺性腦病以及酒精性腦病等疾病，原發(fā)病分別為：慢性腎炎病史32例，糖尿病腎病病史13例，高血壓腎病病史10例，慢性腎盂腎炎病史3例，多囊腎2例，均符合尿毒癥腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神異常，其中以精神障礙為主20例，以意識(shí)障礙為主35例，以癲癇、抽搐為主5例。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為HD治療組和CVVH治療組各30例。HD組男18例，女12例；年齡22～75歲，平均48歲；病程20～50個(gè)月，平均36個(gè)月。CVVH組男19例，女11例；年齡25～76歲，平均49歲；病程18～52個(gè)月，平均37個(gè)月。2臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予基礎(chǔ)性治療，如控制血壓、血糖、改善貧血、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂以及支持對(duì)癥治療。HD治療組采用傳統(tǒng)血液透析，即碳酸氫鹽血液透析，應(yīng)用費(fèi)森尤斯透析機(jī)，聚砜膜透析器，面積為1.4 m2，3次/周，4 h/次，血液流量設(shè)為180～250 mL/min，透析液流量設(shè)為500 mL/min；CVVH治療組采用CVVH治療，采用機(jī)型為費(fèi)森尤斯4008B型血液濾過(guò)機(jī)，透析器為HF1200型，面積為1.25 m2，3次/周，10～12 h/次，血液流量設(shè)為150～250 mL/min，置換液速度設(shè)為3 000 mL/h，總置換液量約30～36 L，2組均采用肝素抗凝，有出血傾向者應(yīng)用無(wú)肝素血透。

1.3觀察項(xiàng)目2組分別在治療前和治療1周后進(jìn)行下列指標(biāo)檢測(cè)：(1)采集靜脈血、檢測(cè)β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、BUN、 Scr水平。(2)神經(jīng)功能評(píng)分：格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，總分為3～15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明意識(shí)情況越好；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越輕。同時(shí)，治療期間嚴(yán)密檢測(cè)各種不良反應(yīng)，如透析低血壓、消化道出血和感染等。

1.4療效判定完全好轉(zhuǎn)：意識(shí)恢復(fù)正常，頭暈、煩躁等臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：意識(shí)較治療前改善，頭暈、煩躁等臨床癥狀有所緩解；無(wú)效：意識(shí)和各種臨床癥狀無(wú)緩解，總有效率=完全好轉(zhuǎn)率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較CVVH治療組完全好轉(zhuǎn)率67%，總有效率為87%，HD治療組完全好轉(zhuǎn)率為47%，總有效率為70%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后各生化指標(biāo)比較治療前，2組β2-MG、PTH、BUN、 Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組β2-MG、PTH、BUN、Scr均較治療前均下降(P<0.05)。2組治療后BUN、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，β2-MG、PTH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后GCS和NIHSS評(píng)分比較治療前2組GCS和NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組GCS和NIHSS評(píng)分均較治療前顯著改善(P<0.05)，但CVVH治療組的改善程度較HD治療組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較CVVH治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，明顯低于HD治療組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：與HD組比較，△P<0.05

表2 2組治療前后各生化指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與治療后HD組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后GCS和NIHSS評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；HD組與治療后比較，bP<0.05

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與HD組比較，△P<0.05

3 討論

UE患者隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)意識(shí)淡漠，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、癲癇發(fā)作等，最終可導(dǎo)致患者昏迷不醒，呼吸循環(huán)功能衰竭，危及患者生命，是導(dǎo)致其死亡的常見(jiàn)原因之一[16-26]。

目前，針對(duì)尿毒癥腦病發(fā)病機(jī)制主要有下列觀點(diǎn)[17-26]：(1)腎臟功能衰竭時(shí)各種代謝終末產(chǎn)物排泄障礙，在體內(nèi)逐漸蓄積，對(duì)各種臟器如腦、心、肝等造成損害，影響這些臟器的正常生理功能，如腦功能受到損害，即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)精神異常癥狀。(2)腎臟功能衰竭也造成各種代謝紊亂發(fā)生，如酸堿平衡紊亂，常發(fā)生代謝性酸中毒，導(dǎo)致腦細(xì)胞生理功能障礙。(3)腎功能衰竭也可造成各種電解質(zhì)紊亂，常發(fā)生高鉀血癥，還可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致PTH異常增高，出現(xiàn)高鈣血癥，從而影響細(xì)胞內(nèi)外的各種離子活動(dòng)，造成正常的神經(jīng)電活動(dòng)在突觸間傳遞障礙，干擾神經(jīng)元的正?；顒?dòng)。大量研究表明[27-38]，在各種致病因素中，大量代謝終末產(chǎn)物即尿毒癥毒素起了主要作用，尿毒癥毒素不但包括常見(jiàn)的BUN、Scr這一類小分子水溶性毒素，也包括β2-MG、PTH這一類的中、大分子毒素。臨床試驗(yàn)表明[39-50]，與普通尿毒癥患者相比，β2-MG和PTH在尿毒癥腦病患者中明顯升高，通過(guò)降低β2-MG和PTH水平，可迅速改善尿毒癥腦病患者的病情。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[51-66]，絕大多數(shù)本病患者的腦電圖可出現(xiàn)異常改變，可表現(xiàn)為彌漫性慢波，還可出現(xiàn)癲癇波。在病理上可表現(xiàn)為腦組織充血水腫，可見(jiàn)部分出血灶，鏡下可見(jiàn)大腦皮層及部分形態(tài)結(jié)構(gòu)受損，神經(jīng)元變性和膠質(zhì)細(xì)胞增生等，顱腦影像檢查可見(jiàn)多發(fā)低密度缺血灶和脫髓鞘改變[61-70]。

目前，在臨床上常用的血液透析是治療尿毒癥的主要方法[71-80]，主要通過(guò)彌散和對(duì)流的方式完成血液與透析液之間的物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)的代謝終末產(chǎn)物和多余的水分，但是，由于透析器孔膜較小，可以順利清除小分子毒素如BUN、Scr，但β2-MG和PTH等中大分子毒素不能得到有效清除，而PTH被認(rèn)為是誘發(fā)尿毒癥腦病的主要因素之一[81-85]。CVVH治療[86-88]能夠更好地模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能的治療方法，通過(guò)中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)血液通過(guò)小型高效能低阻力的濾器，以持續(xù)緩慢對(duì)流方式清除體內(nèi)的尿毒癥毒素和多余的水分，不但對(duì)BUN、Scr等小分子毒素清除率高，還能有效清除β2-MG、PTH以及內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等中大分子毒素，還具有生物相容性好，又能補(bǔ)充有效循環(huán)血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并且由于血流阻力小，減少肝素用量，從而有效避免常規(guī)血透造成的透析低血壓、上消化道出血以及感染等并發(fā)癥，尤其適用于尿毒癥腦病、心功能衰竭等危重患者。

本研究顯示，CVVH治療尿毒癥腦病與常規(guī)HD治療相比，能夠快速有效改善患者腦病癥狀，完全好轉(zhuǎn)率67%，總有效率87%，清除BUN和Scr與常規(guī)血透組相當(dāng)，但清除β2-MG和PTH中大分子毒素較常規(guī)血透組效果顯著，且并發(fā)癥明顯減少，與其他學(xué)者報(bào)道一致[11，86]，由此可見(jiàn)，CVVH治療尿毒癥腦病療效顯著，安全性高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。