祁紅梅 劉繼凱 路娟

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)是介于細菌和病毒之間的一種無細胞壁的微生物,主要通過呼吸道飛沫傳播。在我國全年均可發(fā)病,北方以秋冬季多見,好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童［1］。近年來,肺炎支原體肺炎發(fā)病率顯著升高,且每隔3～7年出現(xiàn)周期性流行,肺炎支原體感染不僅損傷呼吸系統(tǒng),也會對多器官功能產(chǎn)生損害,因此受到了臨床的廣泛重視。本病起病緩慢,癥狀重體征輕是本病的特點之一,且其病程長,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,所以正確認識其臨床特征及診療方法尤為重要,本研究通過對125例兒童肺炎支原體肺炎患兒臨床資料進行分析,以提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象 通過查詢北京大學(xué)第一醫(yī)院豐臺醫(yī)院兒科2016年9月至2017年2月收治的社區(qū)獲得性肺炎482例患者病歷信息,確診肺炎支原體肺炎125例。支原體肺炎診斷標準；(1)臨床均符合第8版《諸福堂實用兒科學(xué)》［1］。(2)實驗室診斷:血清學(xué)檢測肺炎支原體IgM抗體滴度(≥1∶160),MPIgM抗體定性陽性(采用手指末梢血)。查詢其基本信息(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)、X片特征、治療措施和轉(zhuǎn)歸情況,開展統(tǒng)計分析。所有患者入組前均簽署知情同意書,該研究已通過北京大學(xué)第一醫(yī)院豐臺醫(yī)院倫理委員會批準,

1.2 方法

1.2.1 肺炎支原體抗體滴度檢測:采集靜脈血約2 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患兒血清肺炎支原體IgM抗體(試劑盒為上?？菩律锕煞萦邢薰?,嚴格按照說明書操作進行。陽性判定標準:肺炎支原體抗體滴度≥1∶160。

1.2.2 肺炎支原體抗體IgM抗體定性檢測(采用手指末梢血):采用日本富士瑞必歐株式會社生產(chǎn)的被動凝集法試劑盒,陽性標準判定:MP-IgM抗體定性陽性。

1.2.3 呼吸道病原體血清學(xué)檢測:采用西班牙Vircell公司生產(chǎn)的間接免疫熒光試劑,檢測血液中呼吸道九病原的IgM抗體,其中包括肺炎支原體、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 北京大學(xué)第一醫(yī)院豐臺醫(yī)院兒科2016年9月至2017年2月共收治社區(qū)獲得性肺炎482例,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患兒血清中肺炎支原體IgM抗體滴度(≥1∶160),MP-IgM抗體定性陽性(采用手指末梢血)及呼吸道九病原IgM抗體檢測,確診125例為肺炎支原體肺炎。125例患兒中,其中男性 59例(47.2%),女性 66例(52.8%)。年齡9個月～12歲,其中小于3歲嬰幼兒34例(27.2%),3～6歲39例(31.2%),6～12歲52例(41.6%)。

2.2 實驗室檢查 血常規(guī)檢測顯示,外周血白細胞(4.0～10.0)×109/L者68例(54.4%),29例＞10×109/L(23.2%),28例＜4.0×109/L(22.4%),23例CRP升高。125例患兒血清中肺炎支原體抗體滴度均≥1∶160、肺炎支原體抗體MP-IgM定性(手指末梢血)均為陽性。間接免疫熒光法檢測呼吸道九病原中顯示125例肺炎支原體IgM抗體陽性,27例(21.6%)合并病毒感染,其中合并乙型流感病毒感染20例(16.0%),合并副流感病毒感染5例(4.0%),合并呼吸道合胞病毒感染2例(1.6%)。

2.3 胸部X線檢查 胸部X線檢查所有患兒均有肺部X線平片不同程度異常改變(100%),63例患兒胸片表現(xiàn)為斑片狀或云絮狀陰影(50.4%),29例表現(xiàn)為大片狀陰影,以單側(cè)為主(23.2%),24例表現(xiàn)為雙肺紋理增多、絮亂(19.2%),7例表現(xiàn)為間質(zhì)性病變(5.6%),2例合并少許胸腔積液(1.6%)。

2.4 臨床表現(xiàn) 125例患兒均有咳嗽(100%),首發(fā)癥狀為干咳,后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳或痙攣性咳嗽,其中伴喘息7例(5.6%)；125例患兒中出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥37.5℃)癥狀的有85例,其中男性45例,女性40例,熱型不規(guī)則,其中低熱12例(≤38℃)占9.6%,中度熱(體溫為 38.1～39℃)38例占30.4%,高熱(體溫為39.1～41℃)31例占24.8%,超高熱(體溫＞41℃)4例占3.2%,熱程為5～12 d。合并病毒感染27例患兒,均以發(fā)熱和咳嗽為主,伴有喘息,其中部分患兒熱程大于10 d以上,體溫均大于39度。聽診肺部沒有明顯陽性體征30例(24%),濕啰音 23例(18.4%),干啰音 25例(20%),雙肺呼吸音粗糙47例(37.6%)。本組合并肺外癥狀的29例(23.2%),其中心肌損害18例(14.4%),肝功損害4例(3.2%),嘔吐腹瀉3例(2.4%),貧血2例(1.6%),胸痛1例(0.8%),熱性驚厥1例(0.8%)。

如表1所示,小于3歲的年齡組中,出現(xiàn)喘息癥狀、肺部體征的比例更高。3歲以下年齡組100%出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,但是3歲～6歲年齡組只有66.7%出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,6歲～12歲年齡組48.1%出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 明確診斷后所有病例均采用阿奇霉素靜脈-口服序貫療法,阿奇霉素按10 mg/(kg·d)靜脈點滴,每 d/1次,療程為5～7 d,4 d后可重復(fù)第2個療程,一般體溫恢復(fù)正常、咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)后改為阿奇霉素口服,服3 d停4 d,療程2～4周。同時給予霧化吸入、肺部理療、降溫對癥等治療,直至呼吸道癥狀消失后停藥。對于合并心肌損害患兒采用營養(yǎng)保心肌藥物、肝功損害者給予保肝、腹瀉患者微生態(tài)制劑等治療,122例均達到臨床痊愈,3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

肺炎支原體是兒童呼吸道感染的常見病原體之一,占肺炎病因的 10% ～20%,流行年份可達30%［1］,國外文獻報道為 9.6% ～ 66.7%［2-3］,我院肺炎支原體感染陽性率為25.9%(125/482),與上述文獻報道基本一致。肺炎支原體感染可發(fā)生于任何年齡,但仍以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童好發(fā)。近年來,嬰幼兒肺炎支原體肺炎的發(fā)病率明顯增加,好發(fā)年齡明顯提前［4］。北京大學(xué)第一醫(yī)院豐臺醫(yī)院患兒以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童為主,嬰幼兒也占相當(dāng)比例(27.2%),與該年齡段兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,抵抗力較弱,與外界接觸頻繁,增加了交叉感染機會有關(guān)。

表1 不同年齡段肺炎支原體肺炎臨床特征及發(fā)熱情況比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics and fever of the cases with Mycoplasma pneumoniae pneumonia

兒童肺炎支原體肺炎起病緩慢,多以咳嗽、發(fā)熱為主要表現(xiàn),癥狀重體征輕是本病的特點之一。北京大學(xué)第一醫(yī)院豐臺醫(yī)院就診患兒均符合相關(guān)特征,并且部分患兒伴有喘息,尤以嬰幼兒多見。一方面可能與患兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)和生理發(fā)展階段有關(guān)；另一方面可能與肺炎支原體進入呼吸道后,刺激機體產(chǎn)生特異性IgE,促進炎癥細胞釋放炎癥介質(zhì),從而使呼吸系統(tǒng)形成炎性改變,增加氣道的反應(yīng)性致使喘息發(fā)作［5］。故對于喘息發(fā)作的患兒,除考慮病毒感染以外,還要充分注意肺炎支原體感染的可能。

肺炎支原體肺炎X線表現(xiàn)存在多樣性,其改變遠比體征更為顯著。本研究所有患兒肺部影像學(xué)檢查均有異常,而肺部明顯陽性體征僅38.4%,肺部體征與臨床癥狀、X片改變不相一致,與肺炎支原體肺炎特點相符合。

近年來肺炎支原體導(dǎo)致多器官損傷,臨床中應(yīng)引起足夠重視,目前其發(fā)病機制仍不十分清楚。本組研究顯示肺外并發(fā)癥29例,發(fā)生率為23.2%,與國外文獻報道相一致［6］。肺外癥狀可能與MP抗原與人體的腦、心、肝、腎等存在共同抗原,使機體產(chǎn)生自身抗體,形成免疫復(fù)合物,導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損傷［7］。

據(jù)文獻報道,支原體可能損傷呼吸道黏膜細胞,抑制呼吸道纖毛運動,同時由于支原體感染導(dǎo)致患兒免疫力低下,故常引起混合感染［8］；其次有報道認為病毒感染能增加肺炎支原體的增殖,這可能是病毒與肺炎支原體混合感染發(fā)病率高的原因。本研究中血清呼吸道病原體顯示合并病毒感染的患兒27例(21.6%),其中以乙型流感病毒最多(20例,16.0%),對于熱程較長、持續(xù)高熱的患兒治療效果不佳時應(yīng)注意混合感染的可能,因此在臨床中應(yīng)早識別早診斷,減少重癥肺炎的發(fā)生。

由于支原體缺乏細胞壁及兒童的生長發(fā)育對藥物選擇的限制作用,大環(huán)內(nèi)酯類藥物(包括紅霉素、阿奇霉素)能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素,由于阿奇霉素半衰期長、生物利用度高、療程短、依從性和耐受性較高,故阿奇霉素作為首選的藥物。本次研究中采用阿奇霉素靜脈-口服序貫療法,聯(lián)合霧化吸入對癥等治療對控制兒童肺炎支原體肺炎的咳嗽、喘息的癥狀具有顯著療效。

利益沖突:無