王峣 李凱浩

摘要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是基于社區(qū)理論和社區(qū)組織由衛(wèi)生人員提供的健康服務(wù)，其實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的根本途徑在于社區(qū)發(fā)展。20世紀(jì)80年代以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展有一定的誤區(qū)，具體表現(xiàn)在政府重視不足、過度依賴醫(yī)療、公共衛(wèi)生弱化以及缺少部門協(xié)作等方面，導(dǎo)致我國在社區(qū)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防上沒有取得理想的成績。解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難題的關(guān)鍵在于走治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路，即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為促進(jìn)社區(qū)人群健康而發(fā)起或參與的多主體協(xié)同治理的行動過程。在闡述治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)概念和價值的基礎(chǔ)上，從深化理論研究、改革社區(qū)關(guān)系、立法推動預(yù)防、改革績效管理體系、優(yōu)化繼續(xù)教育模式和重塑全科醫(yī)學(xué)教育等六個方面論述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理策略，旨在為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價值在現(xiàn)實(shí)中尋找可行之道。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)；發(fā)展誤區(qū)；治理

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2018.05.008

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是基于社區(qū)理論和社區(qū)組織由衛(wèi)生人員提供的健康服務(wù)，其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不能脫離社區(qū)發(fā)展。20世紀(jì)80年代以來，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展走向了誤區(qū)，具有明顯的選擇性初級衛(wèi)生保健的特征，重視醫(yī)療技術(shù)遠(yuǎn)大于健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，導(dǎo)致當(dāng)前我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展正面臨嚴(yán)重的危機(jī)。[1]認(rèn)識和反思我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展誤區(qū)，對于探索新的治理化改革途徑是十分必要的，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革不僅是社區(qū)治理化改革的重要組成部分，同時也是促進(jìn)社區(qū)人群健康的必經(jīng)之路。

一、社區(qū)衛(wèi)生的相關(guān)概念

（一）社區(qū)

研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與治理，首先需要厘清其所依托的社區(qū)含義，而社區(qū)的概念又較為復(fù)雜，不同領(lǐng)域?qū)Υ烁拍畹慕忉屢灿兴町?，僅僅從衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域理解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，勢必會造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展走入歧途。要正確認(rèn)識社區(qū)，更需要理解其社會學(xué)的概念。

一般認(rèn)為，社區(qū)是指居住在一定地域范圍的人群，及其長期形成的社會關(guān)系、文化與價值。[2]在國內(nèi)，城市社區(qū)多指經(jīng)過社區(qū)體制改革后的居委會轄區(qū)。這種定義具有鮮明的地域性特征。

在社會學(xué)領(lǐng)域，社區(qū)的含義則有所不同。其最基本的要素是人群以及長期而親密的互相合作與利益關(guān)系，地域性則不再成為其必備條件。[3]隨著社會進(jìn)步，人們對社區(qū)的解釋也經(jīng)歷了從非地域性到地域性，再到擺脫地域性的改變。目前，隨著通訊和交通等領(lǐng)域的不斷發(fā)展，人們對利益和資源的汲取方式日益豐富，對居住在其周圍人群的依賴度日益削弱，社區(qū)也由此逐漸擺脫了地域性特征。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常常與全科醫(yī)療服務(wù)混為一談，事實(shí)上無論是從服務(wù)的對象、目的、方式或服務(wù)行為的決策與評價等多方面看，兩者都具有明顯區(qū)別。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并不簡單指一次或多次的治療，完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由環(huán)境、生物醫(yī)學(xué)、組織學(xué)、行為學(xué)等方面組成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的是健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，服務(wù)對象為所有社區(qū)成員，需要各成員、領(lǐng)域共同參與實(shí)施，其實(shí)現(xiàn)在于充分應(yīng)用社區(qū)知識理論，以社區(qū)建設(shè)的發(fā)展帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)步。[4]

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具體的實(shí)施涉及到多方面、多領(lǐng)域的協(xié)同，如社區(qū)居民和專業(yè)人員需共同確定解決社區(qū)衛(wèi)生問題，社區(qū)居民和政府需共同承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生責(zé)任，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由專業(yè)性技術(shù)手段和非專業(yè)性健康行為結(jié)合，衛(wèi)生專業(yè)人員需結(jié)合其專業(yè)職能身份和社區(qū)成員身份等。[5]

全科醫(yī)療服務(wù)不等于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)在，全科醫(yī)療服務(wù)旨在以疾病治療為主，兼顧健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，其服務(wù)對象為支付相應(yīng)診療費(fèi)用的群體，同時專業(yè)人員對醫(yī)療服務(wù)全權(quán)負(fù)責(zé)，通過對個體、家庭實(shí)行干預(yù)技術(shù)來完成的，[6]因而試圖以全科醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)步是欠合理的。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展誤區(qū)

（一）發(fā)展背景

隨著國家政府的重視與建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸發(fā)展建立起來。然而，其基本的發(fā)展方向卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的偏差。政策引導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展忽視了社區(qū)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)，狹隘地將社區(qū)理解為地域性主導(dǎo)的轄區(qū)單位，并不再強(qiáng)調(diào)社區(qū)建設(shè)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性，把治療一般常見病作為首要任務(wù)，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療化，而作為社區(qū)衛(wèi)生最基本的預(yù)防與康復(fù)職能缺失，最終引發(fā)出一系列問題。[7]

社區(qū)居民理應(yīng)與專業(yè)人員共同成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動的參與者，而今卻僅僅關(guān)注醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的接受者，違背了社區(qū)參與的合理性與必要性，不僅社區(qū)居民無法為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供重要資源，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也提供不了有效的衛(wèi)生保健服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因其與上級醫(yī)院診療水平的巨大差距，無法獲得足夠數(shù)量的患者，為了增強(qiáng)自身的競爭力，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得不與上級醫(yī)院合作，最終成為醫(yī)院設(shè)立在地方的一個門診部。

強(qiáng)調(diào)疾病治療的同時，在全民醫(yī)療的改善上并未取得積極成果，反而使相關(guān)醫(yī)療保健問題進(jìn)一步惡化。國家對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的投入雖然逐年增加，但由于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的錯誤定位，預(yù)防不足，治療過度，因而疾病治療的負(fù)擔(dān)非但沒有減輕，反而更加凸顯看病難、看病貴的問題。[8]

與此同時，許多慢性疾病的發(fā)生往往無法通過藥物或技術(shù)預(yù)防，相對于其治療作用，真正有價值的應(yīng)當(dāng)在于對疾病癥狀的控制、社會環(huán)境的改善、生活方式的培養(yǎng)、精神狀態(tài)的維持。顯然，就目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而言，是無法有效控制國內(nèi)相當(dāng)數(shù)量的慢性疾病的。

（二）發(fā)展誤區(qū)

1.政府重視不足

改革開放以后，黨和政府工作逐漸向社會經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)轉(zhuǎn)移，經(jīng)濟(jì)發(fā)展成為重中之重，初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)越來越不受重視，居民需要通過支付費(fèi)用才能獲得與之對應(yīng)的衛(wèi)生保障服務(wù)，看病難、看病貴的問題成為居民所承擔(dān)的首要壓力。[9]2003年SARS爆發(fā)之后，政府再次增加了衛(wèi)生保健的投入，才相對控制住了這一頹勢。與改革開放之前相比，基層的衛(wèi)生保健部門一度受到弱化甚至撤銷，居民的安全感不夠，政府的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

2.過度依賴醫(yī)療

改革開放初期，政府重心的偏移大大降低了對衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入，其中，最先被裁撤的就是預(yù)防、康復(fù)、教育等部分。[10]在之后重建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程當(dāng)中，政府依舊未能給予足夠的財(cái)政投入，各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)迫于生存壓力，只能選擇以提供醫(yī)療服務(wù)為主，模仿醫(yī)院的運(yùn)行模式與工作制度，與上級醫(yī)院展開合作，將自身開發(fā)為上級醫(yī)院的地方門診部，著力發(fā)展醫(yī)療水平與技術(shù)，過度依賴醫(yī)療以促進(jìn)自身發(fā)展。

3.公共衛(wèi)生弱化

在城市經(jīng)濟(jì)體制改革之前，我國的社會與行政統(tǒng)一整合，公共衛(wèi)生服務(wù)還是基于政府管理和組織實(shí)施，公共衛(wèi)生服務(wù)由專業(yè)的提供者與接受者共同參與。在確立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革期間，社會結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，社會與行政逐漸分離，政府減弱了對社會的直接行政管控。[11]尤其在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府不再以行政權(quán)力組織群眾性公共衛(wèi)生行動，加上國家大力支持生物技術(shù)發(fā)展，制藥、防疫能力愈發(fā)增強(qiáng)，公共衛(wèi)生服務(wù)由此轉(zhuǎn)向生物醫(yī)學(xué)技術(shù)方向，服務(wù)的實(shí)現(xiàn)也轉(zhuǎn)變?yōu)榧兇獾奶峁┡c接受，公共衛(wèi)生弱化明顯。

4.缺少部門協(xié)作

上世紀(jì)80年代之前的中國，在社會生活行政化與政治化的影響下，公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行呈現(xiàn)一種簡單粗暴的模式，一般都是各地黨政領(lǐng)導(dǎo)干部親自實(shí)施過問，基礎(chǔ)的社區(qū)保健工作反而容易取得成果。改革開放之后，政府工作重心的轉(zhuǎn)移，一方面對公共衛(wèi)生的重視程度大大降低，另一方面，為了加強(qiáng)政府管理的科學(xué)化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被不斷細(xì)化，其具體工作被分割為數(shù)個部分，由不同部門分別各自管理。公共衛(wèi)生職能的細(xì)化與相關(guān)部門的復(fù)雜分工，缺少了統(tǒng)一的整合與管理，加之不同的利益沖突，各部門間無法進(jìn)行完整密切的協(xié)作，結(jié)果反而不能盡如人意。[12]

三、治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)概念

（一）治理與協(xié)同治理

“治理”是一種管理模式，它不同于統(tǒng)治。統(tǒng)治是政府的控制與操縱，而治理的實(shí)現(xiàn)并非一定需要依托于政府，它可以是個人，或者可以是官方或民間的公共管理機(jī)構(gòu)，將各自沖突的利益整合起來落實(shí)行動，共同發(fā)揮作用。[13]

“協(xié)同治理”的“協(xié)同”是其核心，但它又不同于“合作”，合作是指各部分結(jié)合成整體發(fā)揮作用，一旦失去互相之間的連接，則無法發(fā)揮作用；而協(xié)作效應(yīng)意味著各獨(dú)立部分可單獨(dú)發(fā)揮作用，整合起來則帶來倍增的新功能。[14]總而言之，合作強(qiáng)調(diào)的是明確界限的各職能的互補(bǔ)，協(xié)作模糊了各職能的界限，卻產(chǎn)生更有效的結(jié)果。

協(xié)同治理有利于將無序的社區(qū)醫(yī)療環(huán)境整合，是將利益最大化的有效方式，是一種更高級的治理模式。

（二）治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)起或參與，多主體協(xié)同治理的，以促進(jìn)社區(qū)人群健康的過程。[15]其基本要素包括四個方面：治理對象、治理主體、治理機(jī)制、治理行動。

治理對象是指需要通過社區(qū)治理來解決的社區(qū)健康問題。社區(qū)健康問題是對社區(qū)多數(shù)或個別居民健康產(chǎn)生不利影響的狀況，但需要強(qiáng)調(diào)的是，它并不是社區(qū)疾病問題。它可以包含社區(qū)疾病問題，也可以是潛在的威脅。例如，社區(qū)食品衛(wèi)生不合格、社區(qū)垃圾處理不到位、公共設(shè)施建設(shè)匱乏等問題。[16]對當(dāng)今以提升醫(yī)療技術(shù)為首任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說，許多人認(rèn)為社區(qū)疾病問題才是其所謂的社區(qū)健康問題，這無疑是不正確的。

治理主體是指實(shí)行健康問題解決的實(shí)際參與者。這里指的治理主體同樣不僅僅是受疾病困擾的人群，所有受到上述社區(qū)健康問題影響的社區(qū)居民都應(yīng)當(dāng)成為治理主體。然而在實(shí)際操作中，很多居民并不會主動參與社區(qū)健康問題的解決。所以將部分潛在主體轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際主體尤為重要，主要方式包括教育、宣傳、動員等。

治理機(jī)制是治理主體對治理問題、治理目標(biāo)、治理手段達(dá)成共識的方法以及協(xié)調(diào)相互關(guān)系的方式。其核心原則為溝通性原則；主要機(jī)制為協(xié)商、對話；組織形式為成立治理委員會。治理行動則是治理主體解決社區(qū)健康問題的社區(qū)行為。此處強(qiáng)調(diào)的是社區(qū)行為，即社區(qū)內(nèi)的組織或個人進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生治理。社區(qū)外參與的治理行為不作為首要力量，這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展要求社區(qū)可以充分自主自立發(fā)展，對社區(qū)外組織的幫助形成依賴是不合適的。

與治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對應(yīng)的是治療型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在實(shí)際操作過程中，需要將兩者區(qū)分開來。治療型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)著眼于疾病治療的任務(wù)，其實(shí)現(xiàn)要由專業(yè)的組織機(jī)構(gòu)發(fā)起實(shí)施，具有專業(yè)性、主體單一性的特點(diǎn)，具體實(shí)施方法依賴于具體的生物醫(yī)療技術(shù)。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行的是非生物醫(yī)療技術(shù)方面的行為，其范圍巨大，覆蓋廣泛，具體又包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、疾病控制、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。[17]治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供與實(shí)現(xiàn)并非單一的專業(yè)技術(shù)提供，它要求社區(qū)內(nèi)外各部門、組織、個體共同參與，協(xié)同行動，其特點(diǎn)是群眾性、主體多樣性。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在具體落實(shí)上除了生物醫(yī)療技術(shù)，更需要應(yīng)用相關(guān)社會學(xué)與教育學(xué)領(lǐng)域的知識。[18]

尤其需要重視的一點(diǎn)是，將治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)建設(shè)接軌是極其必要的。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展早已與社區(qū)建設(shè)分隔開來，社區(qū)居民的參與方式單純?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的接受者。[10]治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在現(xiàn)有模式下的發(fā)展在于將其工作重心由疾病治療轉(zhuǎn)移至健康促進(jìn)與疾病預(yù)防、將服務(wù)對象由個體居民擴(kuò)大到整體社區(qū)。這種以組織發(fā)動社區(qū)衛(wèi)生行為來影響到個人、家庭健康的模式，可以更有效地解決社區(qū)健康問題，還可以培養(yǎng)正確的社區(qū)意識與價值，建設(shè)健康社區(qū)，促進(jìn)社區(qū)全面建設(shè)。[18]同樣，社區(qū)建設(shè)的不斷推進(jìn)，可以充分促進(jìn)社區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、健康、環(huán)境的共同發(fā)展，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無疑有巨大的積極作用。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)建設(shè)是發(fā)展共同體，二者互相依賴，不可分割，前者體現(xiàn)并依賴后者，后者促進(jìn)前者的發(fā)展。

因此，治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更貼近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)，更符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展規(guī)律，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難題的關(guān)鍵在于走治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路。

四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革的價值與途徑

（一）意義與價值

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革具有深遠(yuǎn)意義，其對社區(qū)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、國家衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)建設(shè)、社會發(fā)展等方面有巨大價值。

對社區(qū)居民來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化可以提供更廣泛的衛(wèi)生保健服務(wù)，治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心為健康促進(jìn)與疾病預(yù)防，有利于解決影響居民健康的多種問題，除單純的疾病醫(yī)療外，還可以提供更廣泛的健康服務(wù)，如控制疾病癥狀、維護(hù)社區(qū)環(huán)境、改善生活方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化可以培養(yǎng)居民的能力與素質(zhì)，社區(qū)居民共同參與的衛(wèi)生保健活動可以鍛煉個人的溝通能力、組織能力、合作能力等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化還可以營造健康的社區(qū)環(huán)境與氛圍。[19]

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化的優(yōu)勢明顯，其服務(wù)內(nèi)容多樣、操作手段具體、居民高度參與，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正融入社區(qū)，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與進(jìn)步。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)致力于健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，通過消除影響社區(qū)居民健康的各種經(jīng)濟(jì)、政治、環(huán)境、心理等非醫(yī)療性因素，可以有效降低疾病發(fā)病率，很大程度上緩解國內(nèi)的醫(yī)療壓力，節(jié)省對衛(wèi)生保健的支出，完善國家衛(wèi)生保健體系，同時體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。[20]

治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)個人、組織、部門的協(xié)作，將原本分隔開的社區(qū)關(guān)系連接成網(wǎng)，是一種合理而有效的社區(qū)建設(shè)模式。[21]治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)勢必會加快社區(qū)建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)團(tuán)結(jié)，提高社區(qū)工作效率，緩解社區(qū)各部門間矛盾與利益沖突。

治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)社區(qū)居民公平參與社區(qū)衛(wèi)生的建設(shè)、自覺承擔(dān)社區(qū)治理的責(zé)任，與社會發(fā)展的方向相一致。社會發(fā)展正是需要社會成員加強(qiáng)自主意識、提高參與公共事務(wù)的能力、承擔(dān)公共建設(shè)的責(zé)任。[22]因此，治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也可以說是社會發(fā)展在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的表現(xiàn)。

（二）策略與途徑

1.深化理論研究

我國的社區(qū)衛(wèi)生治理化進(jìn)程逐步推進(jìn)，但實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生治理化改革需要對相關(guān)理論知識充足的研究，不可走一步算一步。具體的治理化改革理論要深入研究其組織發(fā)展、實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等方面。

就組織發(fā)展而言，國家層面的大力支持是必不可少的，應(yīng)先行設(shè)立專門的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革小組，提供足夠的人力、物力、財(cái)力。其中，豐富而合理的人力資源尤其重要。[23]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的工作人員大多從事的是專業(yè)的生物醫(yī)療技術(shù)，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化這個生物心理社會醫(yī)學(xué)發(fā)展路徑來說，他們的視野相對狹隘。因此，吸收大量從事研究公共衛(wèi)生服務(wù)治理的學(xué)者與工作人員是現(xiàn)階段發(fā)展的重要舉措。[24]只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)外的人協(xié)作研究，才能構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革強(qiáng)勁的推動力。

就實(shí)施經(jīng)驗(yàn)而言，需要同時從國內(nèi)國外的相關(guān)運(yùn)動中汲取經(jīng)驗(yàn)。國外的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療理念相對正規(guī)，但由于我國的特殊國情與現(xiàn)狀，不可完全照搬。此外，國內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)治理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)也需要進(jìn)行深入總結(jié)與研究，如參照“鄉(xiāng)村教育”等運(yùn)動。[25]

2.改革社區(qū)關(guān)系

治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心在于協(xié)同治理，因此，改革社區(qū)關(guān)系，做到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)融入社區(qū)、接納社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他社區(qū)相關(guān)的組織、個人有效完成溝通協(xié)作，是治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最終實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。

在提倡以提供生物醫(yī)學(xué)技術(shù)為主導(dǎo)的理念下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心任務(wù)為疾病治療。長此以往，其組織結(jié)構(gòu)局限為專業(yè)的醫(yī)療人員，領(lǐng)域外的人士無法干預(yù)，具有封閉性；其活動方式被嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范束縛，具有單一性。[26]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這樣的性質(zhì)，完全背離了其發(fā)展初衷，社區(qū)居民無法信任，無法融入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更難以發(fā)展。因而，盡管在實(shí)際生活中觀察現(xiàn)今大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其名稱基本上都為“某某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，表面看來其具有社會性，但事實(shí)上，在眾多社區(qū)居民眼中，這不過是大醫(yī)院的門診部或是開藥的藥房而已，最為重要的社區(qū)性質(zhì)并沒能體現(xiàn)出來。

要擺脫這種現(xiàn)狀，首先要脫離現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)思想。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是改革社區(qū)關(guān)系，促進(jìn)社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同發(fā)展的有力武器。[27]總的來說，就是將其關(guān)注點(diǎn)由生物醫(yī)學(xué)技術(shù)擴(kuò)大到更為廣泛的社會、心理、行為等領(lǐng)域，不再以疾病治療為目的，而是更為重視影響健康的非生物學(xué)因素，強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)與疾病預(yù)防。

具體實(shí)施可以從政府、社區(qū)、個人三個方面入手。政府層面上，政府應(yīng)當(dāng)主動聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他社會機(jī)構(gòu)，成立一個綜合性組織，打破社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施活動的封閉性與單一性，推進(jìn)共同決策和協(xié)商。[28]社區(qū)層面上，作為聯(lián)動社區(qū)內(nèi)外力量的樞紐，社區(qū)需要極力整合社區(qū)內(nèi)的各個組織，同時協(xié)調(diào)社區(qū)外的相關(guān)組織，以求獲得最高效的協(xié)作進(jìn)度，給予社區(qū)最準(zhǔn)確最充分的服務(wù)。個人層面上，主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員，理應(yīng)改變其自身原有的觀念，進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)教育，利用自身的優(yōu)勢，參與并引導(dǎo)各項(xiàng)組織計(jì)劃的實(shí)施，促進(jìn)社區(qū)健康的發(fā)展。

3.立法推動預(yù)防

理論與計(jì)劃的實(shí)施離不開政策的支持與引導(dǎo)，因此，通過立法來推動治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展必不可少。然而，立法當(dāng)然不是簡單說說而已，立什么法才是問題的核心。

改革開放后，原本以預(yù)防為主的發(fā)展方針受到市場化沖擊，生物醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展嚴(yán)重弱化了疾病預(yù)防的重要性。過于強(qiáng)調(diào)疾病治療，國家對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的投入越來越大。然而，看病難、看病貴的問題非但沒有解決，反而由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位錯誤、發(fā)展偏差、預(yù)防不足、治療增加，群眾對疾病治療的負(fù)擔(dān)愈發(fā)增大。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正是關(guān)注于健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的目標(biāo)，那么所立之法自然也是要突出預(yù)防為主的國家衛(wèi)生保健策略。

要落實(shí)預(yù)防為主的發(fā)展模式，必然要考慮到預(yù)防與治療、生物醫(yī)學(xué)技術(shù)與社會心理行為學(xué)技術(shù)之間的資源調(diào)配問題，由此，推動立法的方向也就順理成章了。首先是預(yù)防與治療之間的資源配比。變主治療為主預(yù)防，最直接有效的就是合理規(guī)定二者的資源配比。[29]這是因?yàn)樵诂F(xiàn)階段，無論是預(yù)防還是治療，要取得成果，必須有相應(yīng)的資源提供。其次是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)與社會心理行為學(xué)技術(shù)之間的資源配比。[30]除了疾病治療，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)對疾病預(yù)防也有很大作用，主要體現(xiàn)在藥物預(yù)防等方面，但群眾需要的不僅于此，諸如社會、心理、行為等因素造成的健康問題是生物醫(yī)學(xué)技術(shù)無法解決的。合理平衡生物醫(yī)學(xué)與社會學(xué)對應(yīng)的技術(shù)資源投入，有利于從源頭上治理健康問題、發(fā)展預(yù)防技術(shù)。

4.改革績效管理體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理化改革是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的工程，其有序?qū)嵤╇x不開嚴(yán)格的績效管理體系。[31]績效管理是一個管理學(xué)名詞，針對的是組織內(nèi)的個人與團(tuán)隊(duì)，最終仍是為了實(shí)現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理化改革正是將原本以疾病治療為目標(biāo)的模式改為以疾病預(yù)防為主的發(fā)展模式，這也意味著，原先基于治療為目標(biāo)的績效管理體系同樣需要改革。顯然，績效管理系統(tǒng)的改革方向已經(jīng)很明確了，下一步要解決的問題是實(shí)施績效管理體制改革的方式與績效管理體系考核的執(zhí)行主體。

在制定績效管理體系方案時容易忽視的是，與治療型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革具有其特殊性，主要表現(xiàn)在服務(wù)效果方面。前者在構(gòu)建其績效管理體系時，其服務(wù)效果更加直接明顯，因此其績效管理方式更加注重結(jié)果；而后者的改革不可從結(jié)果來考評，而需將目光放在治理能力的培養(yǎng)上，重視過程考核。具體考核標(biāo)準(zhǔn)可以包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織中領(lǐng)導(dǎo)的治理能力、成員對社區(qū)的了解程度和社區(qū)居民的互動程度，以及社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生治理活動的參與程度等方面。[32]

在進(jìn)行績效考評時，其執(zhí)行人員應(yīng)當(dāng)打破原先的基于上級衛(wèi)生部門的現(xiàn)狀，改為聯(lián)合社區(qū)個人、組織與上級衛(wèi)生部門共同進(jìn)行考核。

5.優(yōu)化繼續(xù)教育模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治理化改革涉及面廣，對負(fù)責(zé)從事這項(xiàng)任務(wù)的工作人員來說，是一個不小的挑戰(zhàn)，對他們的知識儲備也是一個巨大的考驗(yàn)。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作人員多為生物醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，他們擁有豐富的生物醫(yī)學(xué)知識，卻缺乏充分的社會學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)等方面的能力。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革的順利實(shí)施，對相關(guān)人員的繼續(xù)教育尤為重要。

我國社區(qū)醫(yī)療人員的繼續(xù)教育的開展方式一直是基于上級醫(yī)院或單位組織舉辦的講座、活動為主，學(xué)習(xí)內(nèi)容頗為局限，教育目的單純是為增強(qiáng)社區(qū)的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)。[33]這樣的繼續(xù)教育模式顯然不符合治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展理念，社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員的繼續(xù)教育模式急需優(yōu)化。

對社區(qū)醫(yī)療繼續(xù)教育的培養(yǎng)依舊秉承理論教育與實(shí)踐教育相結(jié)合的傳統(tǒng)方式，只是培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)與具體內(nèi)容需要優(yōu)化。新的社區(qū)醫(yī)療繼續(xù)教育要邀請專業(yè)的社區(qū)理論與建設(shè)領(lǐng)域?qū)＜?、社會組織領(lǐng)域?qū)＜?、社會心理領(lǐng)域?qū)＜业裙餐ㄔO(shè)一支跨學(xué)科培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，通過開展授課、社區(qū)實(shí)踐、總結(jié)案例等方法實(shí)施操作。

6.重塑全科醫(yī)學(xué)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的培養(yǎng)，除了要推動社區(qū)醫(yī)療繼續(xù)教育改革，還需要重構(gòu)我國的全科醫(yī)療教育課程體系。這是因?yàn)?，全科醫(yī)師是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，其培養(yǎng)模式與教育體系直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的展開。

我國現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)教育課程體系仍然是以生物醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)為主，其課程內(nèi)容雖也包括人文社會學(xué)科領(lǐng)域，但觀其具體可以發(fā)現(xiàn)，這一部分內(nèi)容主要為思想政治方面的學(xué)習(xí)，不符合全科醫(yī)生們即將面對的社區(qū)社會學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)等領(lǐng)域的知識。[34]在這種課程體系下，全科醫(yī)生難免依然會淪為生物醫(yī)學(xué)控制下的狹隘的服務(wù)者，在面臨非生物醫(yī)學(xué)因素影響的健康問題時無從下手，這將阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革的進(jìn)程。

因此，重塑全科醫(yī)學(xué)的任務(wù)迫在眉睫。豐富全科醫(yī)學(xué)教育課程體系的內(nèi)容應(yīng)包括社區(qū)建設(shè)、社會組織、社會心理、行為干預(yù)、組織管理等多種方面，如此方能增強(qiáng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，使全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題時有法可循。

五、回顧與展望

新中國成立以后，我國的社區(qū)衛(wèi)生保健領(lǐng)域經(jīng)歷了曲折發(fā)展，20世紀(jì)80年代之前，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)頗受重視，疾病預(yù)防與健康管理在當(dāng)時屬于首要任務(wù)，同時，我國的國家與社會處于行政一統(tǒng)的局面，這種形勢下，各地黨政領(lǐng)導(dǎo)干部親自過問相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，群眾衛(wèi)生運(yùn)動也更容易得以實(shí)施。

上世紀(jì)80年代之后，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進(jìn)入了誤區(qū)，具體表現(xiàn)為政府重視不足、過度依賴醫(yī)療、公共衛(wèi)生弱化、缺少部門協(xié)作等方面。隨著國家經(jīng)濟(jì)體制改革，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家的工作重心轉(zhuǎn)移，政府對衛(wèi)生保健領(lǐng)域的投入減低，再加上生物醫(yī)學(xué)技術(shù)大力發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了生存逐漸將其服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)橹委煼矫?，并事?shí)上日益成為上級醫(yī)院設(shè)立在社區(qū)的門診部。[26]在這樣的發(fā)展情況之下，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)把疾病治療作為首要目標(biāo)，以生物醫(yī)學(xué)技術(shù)為手段，不再以健康促進(jìn)和疾病預(yù)防為首任，該運(yùn)作模式導(dǎo)致其過于依賴于專業(yè)，具有封閉性、獨(dú)立性，無法融入社區(qū)居民，無法獲得社區(qū)居民的信任，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由此無法進(jìn)一步發(fā)展。

衛(wèi)生保健相關(guān)的問題暴露得越來越多，嚴(yán)重影響了國人的基本生活水平，國家開始越來越重視衛(wèi)生保健的發(fā)展，逐漸加強(qiáng)了在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的投入，然而，看病難、看病貴以及疾病發(fā)病率未見降低等健康問題并沒有解決，反而愈發(fā)愈烈。作為這些問題的源頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所面臨的考驗(yàn)越發(fā)嚴(yán)峻，我國在社區(qū)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防上并沒有取得理想的成績。

解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難題的關(guān)鍵在于走治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路，即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為促進(jìn)社區(qū)人群健康而發(fā)起或參與的多主體協(xié)同治理的行動過程。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同于以往的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式，它是由所有社區(qū)居民共同參與的，與社區(qū)內(nèi)外的相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、組織協(xié)同治理，通過多種方式解決威脅社區(qū)健康的各種生物醫(yī)學(xué)問題或非生物醫(yī)學(xué)問題，以社區(qū)發(fā)展帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將會在社區(qū)和社會的各個領(lǐng)域各個層面發(fā)揮巨大作用。堅(jiān)持走這條道路可以給社區(qū)居民提供充分的基礎(chǔ)衛(wèi)生保健服務(wù)，改善社區(qū)的衛(wèi)生環(huán)境以及個人的生活方式，鍛煉居民的個人能力，建設(shè)良好的社區(qū)關(guān)系，凝聚積極的社區(qū)價值觀念，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也由此迅速發(fā)展，同時可以有效緩解國家的衛(wèi)生服務(wù)壓力，降低疾病發(fā)病率，從源頭上解決看病難、看病貴的問題，有利于社區(qū)建設(shè)、社會和諧?？梢钥隙?，治理型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更適合社區(qū)社會環(huán)境，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革未來發(fā)展的基本路徑。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革是一個十分重大的路徑改革，重新將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重心接軌到健康促進(jìn)和疾病預(yù)防上來，將以生物醫(yī)學(xué)技術(shù)為手段擴(kuò)大到以社會生物心理行為學(xué)技術(shù)為手段，[35]其實(shí)現(xiàn)需要做多方面的研究工作。具體要求在合適的理論研究指導(dǎo)下，社區(qū)內(nèi)外各組織協(xié)同治理，國家立法支持預(yù)防，改革社區(qū)績效管理體系、優(yōu)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系、重塑全科教育課程體系，全方位、深層次地挖掘探索這條適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的道路。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價值的提升不是一蹴而就的，如今面臨的問題很多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治理化改革任重而道遠(yuǎn)，無論從觀念上改變國人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解，還是將其落實(shí)到具體實(shí)施，都是巨大的難題，需要國家、社會、個人的理解與支持。

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責(zé)任編輯：許 丹