梁濤 王靜 胡小林 姚本海 潘成玉 周知微 徐祖才

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及知識信息全球化的飛躍發(fā)展，人類對疾病的認(rèn)識也在不斷深入，對疾病的研究已經(jīng)從單純臨床癥狀學(xué)逐漸發(fā)展至對疾病的病理變化、分子機制、基因改變等更為詳細(xì)的研究，疾病的治療也變得越來越精準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)模式也由生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)也提出了更高素質(zhì)要求。因此，醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變也必須跟著發(fā)生變化。在大多數(shù)的臨床醫(yī)學(xué)生，特點是在校醫(yī)學(xué)生看來，神經(jīng)病學(xué)是一門及其枯燥的學(xué)科，究其原因，主要是因為神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性極強，病種多，神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、病理變化抽象，神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)傳導(dǎo)及功能變化復(fù)雜。從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)積極性差，解決臨床實際問題困難重重。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯中非常重要的一個階段，它是醫(yī)學(xué)生從理論到實踐的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生跟患者進(jìn)行面對面溝通交流，解決臨床問題的起始階段。這一階段職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)技能的形成和發(fā)展對醫(yī)學(xué)生整個執(zhí)業(yè)生涯都具有重要現(xiàn)實意義。同時伴隨著我國經(jīng)濟、文化等方方面面取得巨大成就，人民的健康意識逐漸加強，導(dǎo)致醫(yī)院患者與日俱增，特別在教學(xué)醫(yī)院尤為明顯，這對臨床醫(yī)師提出了更大的挑戰(zhàn)。臨床實踐教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格的醫(yī)療人才的主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)醫(yī)院重要的教學(xué)內(nèi)容之一?；谀壳吧鐣顟B(tài)，需要培養(yǎng)一批專業(yè)素養(yǎng)硬、人文關(guān)懷好、綜合素質(zhì)高臨床專業(yè)人才。因此，探索新的教學(xué)方法，提高臨床實習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)觀念，一直是我院神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)要求。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇遵義醫(yī)學(xué)院2013級在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員作為研究對象，臨床實習(xí)時間為2016年8月7日—11月19日，共5批次100名學(xué)員。入科后，將100名學(xué)員隨機分為兩組，即實驗組（拋錨式教學(xué)方法），對照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法）。

1.2 分組教學(xué)方法

1.2.1 對照組 使用傳統(tǒng)的帶教方法，即以帶教老師的輸出性傳帶為主；

1.2.2 實驗組 對入組學(xué)員分五步進(jìn)行：（1）對學(xué)生進(jìn)行實習(xí)前集中訓(xùn)練：學(xué)習(xí)臨床實習(xí)生管理規(guī)定，實習(xí)練習(xí)的書寫相關(guān)要求，如何及時、準(zhǔn)確、客觀地完成對教師見習(xí)教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生相互間實習(xí)情況的評價。（2）確定問題即設(shè)定拋錨點：教師選擇與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題相關(guān)的問題為學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容向?qū)W生提問，學(xué)生圍繞這一“錨”展開學(xué)習(xí)和探索。教師在實習(xí)前3天公布實習(xí)病種、目的需掌握內(nèi)容等資料通知學(xué)生，向?qū)W生推薦閱讀資料、雜志及網(wǎng)站名稱，讓學(xué)生充分了解實習(xí)的目標(biāo)和要求，并由學(xué)生自行計擬討論問題，最后由帶教老師確定其問題的合理性。（3）自主學(xué)習(xí)：學(xué)生在實習(xí)前根據(jù)實習(xí)的內(nèi)容與要求，以復(fù)習(xí)理論為先導(dǎo)，以臨床實例為中心，以基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能為重點進(jìn)行實習(xí)前預(yù)習(xí)，來達(dá)到自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。（4）合作學(xué)習(xí)：分成每組10～15人，每組由學(xué)生推薦產(chǎn)生組長、副組長各1名。由組長主持、副組長協(xié)助，本組同學(xué)一起論和交流。（5）搭建腳手架：利用醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)字化信息平臺，使用先進(jìn)的教學(xué)方法和手段，對教學(xué)各個環(huán)節(jié)實施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科成績比較

在每輪實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科理論考核，出科試卷由40道客觀題組成，均為單選題，出科內(nèi)容涵蓋神經(jīng)內(nèi)科常見疾病、前沿研究、基本技能等內(nèi)容，出科時嚴(yán)格執(zhí)行閉卷考試。其中，實驗組的出科成績平均分為（81.15±6.25）分，對照組的出科成績平均分為（76.49±8.63）（表1），進(jìn)一步對出科成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1，說明實驗組對神經(jīng)內(nèi)科基本知識認(rèn)識深入，掌握牢靠。

表1 2013級臨床實習(xí)生神經(jīng)內(nèi)科出科成績（±s，分）

表1 2013級臨床實習(xí)生神經(jīng)內(nèi)科出科成績（±s，分）

實驗組 50 81.15±6.25對照組 50 76.49±8.63

圖1 實驗組與對照組出科理論成績統(tǒng)計圖

2.2 問卷調(diào)查分析

每輪實習(xí)結(jié)束后，對實驗組進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查方式采用匿名，每名學(xué)生在手機上掃描二維碼填寫調(diào)查問卷。調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)生大體上對我科教學(xué)方式表示贊同，認(rèn)可我科教學(xué)方法。同時通過拋錨式教學(xué)，大部分學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力，查詢及獲取資料能力及解決臨床問題能力均取得提高，并認(rèn)為這種教學(xué)模式值得推廣、應(yīng)該維持下去（圖2）。

3 討論

近年來，隨著高等教育外部條件的不斷變化，臨床實習(xí)質(zhì)量出現(xiàn)明顯滑坡，究其原因，主要有：（1）臨床教學(xué)資源不足，實踐機會減少；（2）就業(yè)和考研等因素影響，臨床實習(xí)時間難以保證；（3）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[1]。針對我國目前臨床實踐教學(xué)面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實，特別是神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)特殊性，越來越多的學(xué)者也在積極進(jìn)行教學(xué)改革，探索新式教學(xué)方法，如姚本海等運用CBL（case based learning）、PBL（problem based learning）等多元化教學(xué)方法運用于神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)活動中，取得一定的教學(xué)效果[2]。吳憂等探討PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法效果更優(yōu)，能提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合能力[3]。龔自力等運用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合問題學(xué)習(xí)法教學(xué)模式可有效提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員臨床基本操作技能、協(xié)作能力以及綜合處理能力[4]。郭俊等觀察BBL（bedside based learning）教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)中的應(yīng)用效果，其提升了學(xué)生的各項能力，適合在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用[5]。

圖2 出科實驗組調(diào)查問卷分析

拋錨式教學(xué)法是基于構(gòu)建主義教育理論的一種具體的教學(xué)模式，其強調(diào)由教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生為中心，由以課本為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉鎸崋栴}為中心，主要目的是使學(xué)生在一個完整、真實的問題背景中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，憑借自己的主動學(xué)習(xí)、生成學(xué)習(xí)，親生體驗從識別目標(biāo)到提出和達(dá)到目標(biāo)的全過程[6-7]。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，而教師則是學(xué)生學(xué)習(xí)的合作者和指導(dǎo)者，凸顯了學(xué)生的主體地位，對于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及主動性有著十分重要的意義[1，8]。具體到項目中，在這個項目開始之前，首先對團隊的每個成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，以確保在教學(xué)過程中教學(xué)任務(wù)、教學(xué)手段、教學(xué)目標(biāo)能保持一致。以每周二、五下午作為固定學(xué)習(xí)時間點，每次學(xué)習(xí)之前先公布學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)病種，如腦血管病如何進(jìn)行二級預(yù)防、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程、顱內(nèi)感染中腦脊液特點等主題。然后由學(xué)生自行查找資料，準(zhǔn)備匯報課件，尋找對應(yīng)疾病的患者。匯報時，首先由小組推選出的講者進(jìn)行匯報，帶教老師、學(xué)生在匯報過程中或者匯報過程后進(jìn)行相互提問。需要指出的是，整個過程是在相對輕松氛圍，相互討論下進(jìn)行，而非傳統(tǒng)授課形式。討論結(jié)束后，學(xué)生尋找與當(dāng)日主題相關(guān)的患者，進(jìn)行床旁演練，演練內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、分析診斷及鑒別診斷等內(nèi)容，整個過程中主要是以學(xué)生為主角，學(xué)生演示、輸出為主，帶教老師適時進(jìn)行點撥及提問，必要時親身示范教學(xué)。最后，由組長進(jìn)行總結(jié)，帶教老師進(jìn)行反饋，指出不足、改進(jìn)之處?；趻佸^式教學(xué)，取得了顯著的成果，一方面，在出科成績上，可以看出實驗組高于對照組，說明經(jīng)過拋錨式教學(xué)，學(xué)生對我科基本理論知識較好，掌握知識教牢靠，養(yǎng)成系統(tǒng)的診療思路，奠定良好的專業(yè)基礎(chǔ)。另一方面，通過這種學(xué)習(xí)模式，學(xué)生在非專業(yè)技能方面同樣也取得顯著效果，學(xué)生更愿意主動去接觸患者，主動去解決患者存在問題，主動去關(guān)心患者，更積極地去參與整個診療活動。我們對采用拋錨式教學(xué)法的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)這部分學(xué)生大部分對這種教學(xué)模式持肯定態(tài)度，大部分學(xué)生對在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)期間所取得的收獲及成長表示滿意，并認(rèn)為這種教學(xué)模式值得推廣、應(yīng)該維持下去。

目前，拋錨式教學(xué)法在多數(shù)西方國家取得良好效果，其運用不僅局限于醫(yī)學(xué)，在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)、軟件開發(fā)、英語口語應(yīng)用、漢語聽說讀寫、社會技能訓(xùn)練等各個方面均有所建樹，也取得了良好的教學(xué)成果[9-13]。本次研究表明，采取拋錨式教學(xué)方法適用于神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)，其成果顯著，值得推廣。拋錨式教學(xué)法極大的增強學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的興趣，使學(xué)生在問題中主動學(xué)習(xí)，去解決問題，從而提高自己。在這個過程中，學(xué)生的興趣性提高，學(xué)習(xí)積極性得到挖掘，也鍛煉了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，這種綜合素質(zhì)的提升，為成為一個優(yōu)秀臨床醫(yī)師，養(yǎng)成良好的診療思路，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系奠定了一個牢靠的基礎(chǔ)。