劉核達(dá)，劉 林，黃 飛，左俊水，楊宗宇，李森田

跟骨骨折是臨床上常見的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%以上，并且超過3/4的骨折類型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中常見類型為Sanders Ⅱ、Ⅲ型[1-2]。患者的主要臨床表現(xiàn)為足跟部疼痛感劇烈及足跟部腫脹和瘀斑，同時由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋較薄，不僅增加治療難度，而且容易造成后遺癥和并發(fā)癥，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此臨床上尋找合理的治療方案具有重要意義[3-4]。治療目的是最大程度恢復(fù)跟骨骨折的正常解剖位置及維持復(fù)位后骨骼的穩(wěn)定性，恢復(fù)跟骨的功能性。根據(jù)跟骨骨折的類型，選擇合理的手術(shù)方式，減少并發(fā)癥是當(dāng)前的臨床目標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，克氏針內(nèi)固定效果好，對組織的損傷小，但是臨床上對克氏針內(nèi)固定骨折復(fù)位后遺留骨缺損空腔是否植骨的必要性仍存在爭議。小切口復(fù)位植骨采用小切口入路，創(chuàng)傷小，預(yù)后效果好，并發(fā)癥的發(fā)生率低[7]，但是臨床上改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的研究內(nèi)容較少，本研究通過探索兩種治療方式治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床意義，旨在改善患者的生活質(zhì)量。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年5月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者91例，所有患者經(jīng)跟骨X線(軸位+側(cè)位)和CT掃描確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥ 18歲；(2)均為單足新鮮跟骨骨折；(3)閉合性骨折；(4)受傷至就診時間≤2周；(5)患者臨床資料完整，且依從性高；(6)經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并患有踝關(guān)節(jié)骨折及距骨骨折等其他位置的骨折；(2)開放性、陳舊性或病理性跟骨骨折；(3)患有心、肝、腎等重大臟器病變患者；(4)神經(jīng)意識障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療組45例(切開復(fù)位組)和改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療組46例(改良組)。切開復(fù)位組中，男性25例，女性20例；年齡23～67歲，平均46.0歲；體重指數(shù)19.86～24.15kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折類型：Sanders Ⅱ型22例，Ⅲ型23例；致傷原因：高處墜落傷28例，道路交通傷17例。改良組中男性24例，女性22例；年齡23～68歲，平均46.1歲；體重指數(shù)19.71～24.21kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折類型：Sanders Ⅱ型25例，Ⅲ型21例；致傷原因：高處墜落傷29例，道路交通傷17例。兩組患者各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究過程均符合滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

2 治療方法

兩組患者常規(guī)臥床，抬高患肢，對癥消腫處理，根據(jù)X線及CT掃描結(jié)果，確定具體的切口位置。

切開復(fù)位組：采用鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療，連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒，使用止血帶。足跟外側(cè)做“L”型切口，依次切開皮膚和皮下組織，從外踝上約3cm及跟踺前緣1cm向足背前沿皮膚與足底皮膚交界處至骰關(guān)節(jié)全層切開至骨面，手術(shù)刀緊貼骨面銳性分離形成全層皮瓣，使用紗布條分離腓骨肌腱，充分暴露骨折與跟距關(guān)節(jié)面。糾正多處畸形、骨折及關(guān)節(jié)面，使用克氏針進(jìn)行臨時固定，如果骨缺損嚴(yán)重，取自身髂骨填補(bǔ)。采用C型臂X線機(jī)透視發(fā)現(xiàn)復(fù)位效果滿意后，選用合適的鋼板于跟骨外側(cè)壁，并使用螺釘固定。術(shù)后置引流管，逐層縫合傷口，適度加壓包扎。

改良組：采用改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針(貝爾泰克醫(yī)療器械江蘇有限公司)內(nèi)固定治療，股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，取健側(cè)臥位，常規(guī)鋪消毒巾，止血帶包扎患肢。外踝尖后下方約1.5cm處作2～4cm弧形切口，切口頂部距離外踝遠(yuǎn)端約1cm，使得跟骨外側(cè)及跟距關(guān)節(jié)顯露出來，逐層切開皮膚，切開過程中避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)。復(fù)位跟骨骨折后根據(jù)骨折的具體情況，采用3～5枚克氏針固定(直徑2.0～2.5mm)，克氏針可置入距骨和骰骨，維持復(fù)位。復(fù)位后用同種異體骨對跟骨骨缺損處進(jìn)行植骨(上海安久生物科技有限公司)，植骨器擠壓后恢復(fù)跟骨寬度，恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置及 Bohler角和Gissane角。在C型臂X線機(jī)透視下手術(shù)，觀察跟骨的形態(tài)、植骨的位置和角度，克氏針維護(hù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，手術(shù)效果良好，逐層縫合創(chuàng)口，放置引流管，加壓包扎。

所有患者術(shù)后使用石膏固定踝關(guān)節(jié)，背伸90°，塑出足底外形，麻醉效果消除后，引導(dǎo)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的主動及被動訓(xùn)練，按照患者的自身活動能力逐漸增加活動范圍。手術(shù)后3周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況除去石膏，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的活動度。手術(shù)后5周，遵醫(yī)囑取出克氏針，進(jìn)行不負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后12周后借助外界力量進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

由2名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計治療后的臨床優(yōu)良率，對兩組患者的住院及手術(shù)情況進(jìn)行分析，包括手術(shù)時間、出血量、傷口愈合時間、住院時間及費(fèi)用。同時觀察患者手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、踝-后足評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)、跟骨長度、寬度及高度。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用Maryland足部功能評分[7]評估臨床優(yōu)良率，總分為100分，分為疼痛(45分)和功能(55分)，功能分為9個項目，分別為行走距離、鞋型、外觀(各10分)、穩(wěn)定性、助行工具、跛行、上樓梯和地形要求(各4分)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(5分)，療效評價分為優(yōu)、良、中、差四個等級，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：<50分。臨床優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患者總數(shù)×100%。

AOFAS評分[8]共100分，包括疼痛(40分)、功能和自主活動、支持情況(10分)、最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分)、地面步行(5分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(屈曲加伸展)(8分)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(前后、內(nèi)翻-外翻)(8分)、足部對線(10分)，得分越高，患者狀態(tài)越好。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較

改良組患者的臨床優(yōu)良率明顯高于切開復(fù)位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

改良組患者出血量、傷口愈合時間及住院時間均明顯低于切開復(fù)位組，而手術(shù)時間和費(fèi)用均顯著高于切開復(fù)位組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

兩組患者治療前各臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨長度及高度明顯升高，而跟骨寬度顯著下降，同時改良組患者治療后臨床指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于切開復(fù)位組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括切口感染、切口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬。改良組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)，明顯低于切開復(fù)位組的17.78%(8/45)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較[n(%)]

表2 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

與對照組相比：*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

討 論

跟骨為六面體不規(guī)則斷骨，機(jī)體處于正常狀態(tài)下，跟骨利用壓力骨小梁支撐體重，張力骨小梁維持骨的正常形態(tài)。跟骨骨折的缺損位置為骨小梁疏松區(qū)，是由三組骨小梁相互交叉組成，由于發(fā)生骨質(zhì)疏松而起到支撐的作用[9-10]。跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)移位及塌陷，致使跟骨長度減小、增寬及高度下降，Bohler角減小，甚至出現(xiàn)負(fù)角度，影響整個足部的結(jié)構(gòu)性和功能性[2,11]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，之前多采用非手術(shù)治療，但是預(yù)后效果差，出現(xiàn)多種并發(fā)癥及致殘率高。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2,11-12]可以通過手術(shù)方式治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，不同的手術(shù)方式治療效果有差異，選擇科學(xué)有效的治療方法依然重要。治療跟骨骨折的關(guān)鍵為骨折部位復(fù)位，對于嚴(yán)重?fù)p傷患者，不僅需要復(fù)位骨折位置，而且需要重建關(guān)節(jié)面[13]。單純的克氏針固定術(shù)無法滿足關(guān)節(jié)復(fù)位的要求，因此需要結(jié)合切開手術(shù)治療，同時在保障固定牢靠程度相似的情況下，微創(chuàng)手術(shù)方式正在被臨床廣泛應(yīng)用[14]。

對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良組患者臨床優(yōu)良率為93.48%，明顯高于切開復(fù)位組的62.22%(P<0.05)，同時改良組患者出血量、傷口愈合時間及住院時間均明顯低于切開復(fù)位組(P<0.05)，說明改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效明顯，而且有效改善住院情況。由于改良組的手術(shù)方式較為復(fù)雜，耗時較長，同時手術(shù)過程中使用的設(shè)備及手術(shù)用品較多，導(dǎo)致手術(shù)時間和費(fèi)用均顯著高于切開復(fù)位組(P<0.05)，臨床上需要進(jìn)一步的改善。手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)研究結(jié)果中，兩組患者治療后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨長度及高度明顯高于治療前，而跟骨寬度顯著低于治療前，同時改良組治療后臨床指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于切開復(fù)位組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法能夠有效改善手術(shù)前后臨床指標(biāo)。另外，改良組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于切開復(fù)位組的17.78%(P<0.05)，提示聯(lián)合治療的方法安全性高。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因與兩種治療方式的特點密切相關(guān)。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)入路清晰，使得整個關(guān)節(jié)面充分暴露，手術(shù)視野清晰，不會對腓骨及腓腸神經(jīng)造成損傷；直視下準(zhǔn)確復(fù)位，外側(cè)鋼板固定關(guān)節(jié)處，減少并發(fā)癥，但是這種手術(shù)方式剝離廣泛的軟組織，嚴(yán)重破壞血運(yùn)，造成切口愈合慢及組織壞死感染等[15]。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法的優(yōu)勢[1-2]：(1)對軟組織影響小，減輕對局部血運(yùn)的影響；(2)不需要大范圍切開皮膚及周邊組織，避免皮膚壞死，減少局部損傷，利于傷口的愈合；(3)合理選擇克氏針的長度及調(diào)整位置；(4)能夠避開血運(yùn)不暢的皮膚，減少切口感染率和壞死率；(5)克氏針在骨折兩端加壓，保證骨折復(fù)位及愈合；(6)費(fèi)用少，并且后期拔除簡單。改良小切口復(fù)位植骨的手術(shù)方式具有手術(shù)時機(jī)早、創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，其在新鮮Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床應(yīng)用已經(jīng)得到驗證，對于難度大的手術(shù)，需要撬起中間骨折部位而達(dá)到解剖復(fù)位的結(jié)果[10]。改良小切口復(fù)位植骨的優(yōu)勢[1,16-17]：(1)縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；(2)手術(shù)過程中剝離的軟組織較少，對血液供應(yīng)狀況影響小；(3)將跟距后關(guān)節(jié)面完全暴露，直視下固定關(guān)節(jié)；(4)切口小，很大程度避免術(shù)后感染，保護(hù)相關(guān)軟組織；(5)減輕跟骨外側(cè)血流供應(yīng)的影響。

綜上所述，改良小切口復(fù)位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效滿意，臨床應(yīng)用價值較高，并且術(shù)后安全性高，為臨床治療提供理論依據(jù)。