冼樹強，李學(xué)良，潘德悅

股骨粗隆間骨折老年人居多，隨著診治水平及現(xiàn)代內(nèi)固定材料的提高，現(xiàn)多主張手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折[1-2]。股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)廣泛應(yīng)用于此類骨折，具有力矩臂短、生物力學(xué)性能優(yōu)越、創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)點，允許早期下地功能鍛煉，有效避免長期臥床引起的壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥。但在術(shù)后隨訪中，仍有部分患者出現(xiàn)主釘向內(nèi)穿出股骨頭或向外退釘、頸干角變小等情況，主釘穿出進入盆腔偶有報道，影響骨折內(nèi)固定的效果，甚至損傷髖關(guān)節(jié)及盆腔臟器。PFNA的操作趨于規(guī)范化，復(fù)位質(zhì)量為可控因素，對恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定、避免主釘穿出或退釘、縮小頸干角改變等具有重要意義。股骨距、股骨近端壓力骨小梁等重要解剖均位于股骨近端內(nèi)側(cè)，因此股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對位、對線情況是評估復(fù)位質(zhì)量的重要標準[3-5]?？蓪?fù)位后髖關(guān)節(jié)正位X線片中股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的位置關(guān)系分為股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)(陽性支撐組)、股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于內(nèi)側(cè)(陰性支撐組)、近似解剖復(fù)位(中性支撐組)三組進行研究。

臨床資料

1 一般資料

惠州市第六人民醫(yī)院2009年9月—2016年1月應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折患者80例，股骨頸前傾角及粗隆間骨折端前后移位均得到糾正，男性31例，女性49例；年齡54～88歲，平均71.4歲。納入標準：(1)新發(fā)股骨粗隆間骨折(排除病理性骨折)；(2)骨折前基本日常生活能力正常；(3)無癡呆；(4)行閉合復(fù)位有限切開PFNA內(nèi)固定術(shù)；(5)影像學(xué)資料完整。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)化驗檢查、評估心肺等重要臟器功能，控制血壓、調(diào)節(jié)血糖后，盡早行手術(shù)治療。術(shù)前30min應(yīng)用第一代頭孢抗生素。全麻或腰麻后，取仰臥位于骨科手術(shù)牽引床上，C型臂X線機透視下行閉合復(fù)位，常規(guī)消毒鋪單，行PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，行主動及被動功能鍛煉，3d后停用止痛藥，2周后拆線并允許患者拄拐下地行走，術(shù)后1個月復(fù)查X線，根據(jù)患者耐受情況患肢逐步增加負重至去拐自由行走。術(shù)后3個月門診復(fù)查，記錄患者基本日常生活能力、尖頂距(TAD)、頸干角、股骨頸長度情況，骨科門診隨診至6個月后。

3 觀察參數(shù)

應(yīng)用Digimizer測量軟件分析影像學(xué)圖片，收集患者骨折前、圍手術(shù)期、出院后信息。骨折前信息：基本日常生活能力、有無癡呆；圍手術(shù)期信息：年齡、性別、術(shù)前骨折類型(小轉(zhuǎn)子及股骨近端外側(cè)壁完整性[6])、術(shù)后及時攝片(2d內(nèi))TAD、頸干角、股骨頸長度；出院后信息：3個月后復(fù)查X線，記錄TAD、頸干角、股骨頸長度。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗，比較兩組患者年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側(cè)壁完整性、小轉(zhuǎn)子完整性、術(shù)后及時TAD以及術(shù)后3個月后TAD、頸干角、股骨頸長度的變化情況。設(shè)檢驗水準α=0.05 雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組除內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置關(guān)系不同外，余變量因素均得到控制。陽性支撐組(圖1a)、陰性支撐組(圖1b)及中性支撐組患者在年齡、性別、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外側(cè)壁完整性、小轉(zhuǎn)子完整性、術(shù)后及時TAD等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 股骨粗隆間骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置關(guān)系分組對比

術(shù)后3個月影像學(xué)隨訪，TAD改變的平均值在陽性支撐組、陰性支撐組及中性支撐組中分別為1.24mm、5.55mm、1.04mm，頸干角改變在陽性支撐組、陰性支撐組、中性支撐組分別為2.87°、6.21°、2.81°，陰性支撐組與陽性支撐組、中性支撐組的差異均有統(tǒng)計學(xué)差異，而陽性支撐組與中性支撐組TAD、頸干角的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組中股骨頸長度改變平均值分別為4.89mm、5.03mm、2.86mm，中性支撐組與陽性支撐組、陰性支撐組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，陽性支撐組與陰性支撐組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者術(shù)后6個月均恢復(fù)基本日常生活能力。陽性支撐組的內(nèi)固定效果明顯優(yōu)于陰性支撐組，中性支撐組則與陽性支撐組效果相近，中性支撐組股骨頸長度丟失最少。

討 論

1 內(nèi)固定效果丟失的原因

骨折端壞死骨的吸收、骨的改建和再塑是創(chuàng)傷后骨折愈合的重要階段[7]。接近骨折線的斷端骨質(zhì)內(nèi)，由于創(chuàng)傷后哈佛管內(nèi)及骨膜血管損傷，骨折端血運破壞、骨細胞死亡，局部形成死骨帶，此帶經(jīng)單核細胞、破骨細胞、幼稚骨細胞溶解吸收，使得骨折端骨質(zhì)縮短。骨的改建和重塑階段，存在骨組織生成和溶解相互作用，加之力學(xué)改變，亦有使股骨近端短縮的可能。在老年人骨質(zhì)疏松明顯的病例短縮更為顯著。

在本次病例觀察中，不論是陽性支撐組還是陰性支撐組均存在骨折術(shù)后股骨近端短縮的病例。隨著長度的丟失，加以較強的內(nèi)翻肌力，頸干角也出現(xiàn)不同程度的丟失。股骨近端短縮使PFNA主釘相對變長，在重力、大腿肌肉收縮力作用下，近端骨塊與遠端骨塊相互靠近，近端與遠端骨塊再次相互砥觸達到再次穩(wěn)定狀態(tài)，在此過程中，不可避免地使PFNA主釘向外退釘或向內(nèi)穿入股骨頭。陽性支撐組和陰性支撐組均出現(xiàn)TAD改變的情況。

2 陽性支撐組內(nèi)固定效果優(yōu)于陰性支撐組分析

根據(jù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，骨盆對股骨近端作用力(包括重力及髖部肌群作用力)的合力是斜向外下方[8-15]，并隨髖關(guān)節(jié)運動方向的改變而變化，不論如何變化，股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)仍為主要承重部位，合力指向外下方(圖1d)，維持內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定對股骨粗隆間骨折復(fù)位尤為重要，恢復(fù)解剖位置固然能產(chǎn)生最佳生物力學(xué)效果，骨折端無論向何種方向移位都將引起近端與遠端骨塊間接觸面積減小，壓強增大，從而影響生物力學(xué)穩(wěn)定。在臨床中有時較難實現(xiàn)解剖復(fù)位，股骨距、股骨近端壓力骨小梁為股骨近端維持穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中對其復(fù)位尤為重要，兩者均位于股骨近端內(nèi)側(cè)。由于骨盆對股骨近端作用力指向外下方，骨折遠端骨塊略向外滑移比向內(nèi)滑移力學(xué)效果的丟失更小，再者輕度向外滑移經(jīng)過再次穩(wěn)定后骨折近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)砥于骨折遠端堅強的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，較為穩(wěn)定；而若向內(nèi)滑移，骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)砥于骨折遠端髓腔內(nèi)，由于骨折遠端為股骨干相對穩(wěn)定，而骨折近端為頭頸骨塊相對不穩(wěn)定，此種復(fù)位的力學(xué)效果丟失較大。如圖1c所示，陰性支撐組中股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)A活動范圍較大，需經(jīng)較長距離a才能被股骨干外側(cè)皮質(zhì)所支撐，且股骨頸外側(cè)皮質(zhì)B無穩(wěn)固的支撐點；而陽性支撐組中股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)A活動范圍相對較小，術(shù)后早期甚至術(shù)中即可支撐于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，且股骨頸外側(cè)皮質(zhì)B亦可被股骨干外側(cè)皮質(zhì)所支撐，支撐較為穩(wěn)定。

3 手術(shù)可行性

在無法達到解剖復(fù)位時，考慮使骨折遠端骨塊略向外滑移是可行的(如陽性支撐組)。在骨科手術(shù)牽引床上行縱向牽引、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在會陰阻擋柱的杠桿作用下，較易達到此型復(fù)位。再則，在近端外側(cè)壁頂點偏內(nèi)側(cè)插入髓內(nèi)釘時，對其內(nèi)側(cè)的股骨頸骨塊與外側(cè)的骨折遠端骨塊之間有撐開作用[16]，使股骨頸骨塊和骨折遠端骨塊分別向內(nèi)、向外滑移，從而達到此型復(fù)位。本組57.5%為此型復(fù)位，亦可證明其可行性。

在本組病例中，骨折遠端骨塊略向外滑移的陽性支撐組內(nèi)固定效果明顯優(yōu)于骨折遠端骨塊略向內(nèi)滑移的陰性支撐組，而近似解剖復(fù)位的中性支撐組病例內(nèi)固定效果略優(yōu)于陽性支撐組。股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)在復(fù)位時，應(yīng)盡量解剖復(fù)位，若達不到解剖復(fù)位，允許骨折遠端向外輕度移位，使股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的外側(cè)，如此能為骨折端提供有效的力學(xué)穩(wěn)定，在避免骨折進一步移位、螺旋刀片過度向內(nèi)穿出及向外退釘、頸干角過度變小、內(nèi)固定失效等方面具有重要意義，從而利于骨折愈合。

a b c d

圖1 a.患者男性，64歲，摔傷，術(shù)后股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)(陽性支撐);b.患者女性，60歲，摔傷，術(shù)后股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)(陰性支撐);c.陰性支撐與陽性支撐的支撐點對比;d.AR(→)為骨盆對股骨近端作用力的合力，包括重力及髖部肌群作用力，指向外下方,t為髖關(guān)節(jié)的運動方向