陳凱騰,龐有旺,鄭季南,洪慶南,方 鈞,李 達

骨折不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折后兩大嚴重常見并發(fā)癥,骨折不愈合又會增加股骨頭壞死率[1]。二次內(nèi)固定加植骨術和髖關節(jié)置換術是目前臨床上治療股骨頸骨折不愈合的主要方法[2]?？紤]髖關節(jié)置換術遠期高發(fā)的假體松動、斷裂,髖臼磨損、異位骨化等并發(fā)癥,在治療股骨頸骨折不愈合,特別是年齡60歲以下且身體健康的患者時,首選二次內(nèi)固定加植骨術?；仡櫺苑治?010年6月—2016年7月筆者醫(yī)院采用股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療股骨頸骨折不愈合患者26例,后期隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者療效良好。

臨床資料

1 一般資料

本組共26例行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術治療股骨頸骨折不愈合患者,其中男性18例,女性8例;年齡28～64歲,平均34.5歲;左髖15例,右髖11例；前期行空心釘內(nèi)固定術治療20例,非手術治療6例,26例股骨頸骨折不愈合患者均在前期治療6個月內(nèi)明確診斷股骨頸骨折不愈合,且排除并發(fā)股骨頭壞死。

2 手術方法

(1) 麻醉與體位：采用連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位;(2) 內(nèi)固定取出：行大腿近端外側縱形小切口,切開皮膚、皮下組織、髂脛束、 股外側肌,骨膜下顯露原內(nèi)固定空心釘并取出;(3) 縫匠肌骨瓣截取：采用改良Smith-Peterson切口,長約15cm,切開皮膚、皮下組織、注意保護股外側皮神經(jīng),游離縫匠肌起始部至遠側約6cm, 切取縫匠肌起始部附著全層髂骨瓣2.5cm(長)× 1.5cm (深),骨瓣血運良好后用溫生理鹽水紗布覆蓋肌骨瓣備用;(4) 硬化骨折端處理及骨折復位：切斷股直肌短頭向下翻轉,顯露關節(jié)囊, 沿股骨頸方向切開關節(jié)囊, 顯露骨折端,清除骨折斷端硬化骨組織,直視下復位股骨頸遠近斷端;(5)內(nèi)固定：C型臂X線機透視下鉆入導針,套上股骨近端空心釘鎖定鋼板,正側位透視導針位于股骨頸內(nèi)后,鉆孔并擰入合適長度的鎖定空心釘,最后遠端用1 枚鎖釘于股骨上端固定；(6)骨瓣植入：沿股骨頸前上方縱形開槽2.5cm(長)×1.5cm(深)×1.5cm (寬),備用的骨瓣去除髂骨內(nèi)外板,保留帶肌蒂側骨板, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi),1～2枚松質骨螺釘固定,避免肌蒂扭轉,關閉切口時關節(jié)囊部分縫合以免影響肌骨瓣血運;(6)術后處理：術后常規(guī)使用抗生素1～3d預防感染,負壓引流24～48h,術后第2天行股四頭肌等長收縮功能鍛煉,第4天開始行患肢貼床屈伸功能煅煉。

3 術后隨訪

術后定期門診隨訪,常規(guī)行X線檢查,合并關節(jié)疼痛患者加行CT及MRI檢查。早期行足貼床關節(jié)屈伸鍛煉,4～8周行非負重關節(jié)屈伸鍛煉；后期根據(jù)愈合情況行患肢功能鍛煉,3個月后拍片復查。有連續(xù)骨痂穿過骨折線者行扶雙拐部分負重活動,再2～3個月后拍片顯示骨折愈合即可完全負重。術后6、9和12個月采用Harris評分系統(tǒng)評估髖關節(jié)功能,總分100分,大于90分為優(yōu)，80～90分為良,70～79分為可,低于70分為差。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

26例患者均獲定期隨訪,隨訪時間12～24個月,平均18.2個月。24例骨折愈合且無并發(fā)癥患者隨訪至骨折愈合6個月,2例合并股骨頭壞死患者隨訪至骨折愈合12個月。

26例患者術前X線及CT檢查示骨折斷端骨質硬化、間隙增大,無新生骨痂穿過骨折線(圖1b、圖2a)。經(jīng)股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術治療后,骨折均于術后5～8個月達骨性愈合(圖1c、圖2b),平均6.3個月,未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂(圖1c、圖2b);2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死,出現(xiàn)關節(jié)面塌陷和患肢短縮并發(fā)癥(圖2c、d)。按Harris評分,26例髖關節(jié)獲得優(yōu)14例,良10例,差 2例,優(yōu)良率為92.31%。其中2例髖關節(jié)功能差者為有股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥,其余24例優(yōu)良者均無合并癥。術后6、9、12個月的Harris評分統(tǒng)計見表1,統(tǒng)計學分析表明并發(fā)股骨頭壞死患者與無并發(fā)癥患者間的Harris評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 術后兩組患者Harris評分比較

與無并發(fā)癥組相比，同一時間點比較：*P<0.05

a b c d

圖1 患者男性,48歲，交通事故致右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)，首次采用空心釘內(nèi)固定術,發(fā)生股骨頸骨折不愈合，再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術。a.CT冠狀切面示右股骨頸骨折；b.采用空心釘內(nèi)固定術后6個月CT冠狀切面示右股骨頸骨折不愈合；c.二次采用空心釘鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術后X線片示右股骨頸骨折復位佳,內(nèi)固定位置好；d.二次術后5個月X線片示右股骨頸骨折愈合

a b c d

圖2 患者男性,43 歲，交通事故致右股骨頸骨折，首次空心釘內(nèi)固定術后發(fā)生骨折不愈合，再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術，骨折愈合但并發(fā)股骨頭缺血性壞死。a.首次采用空心釘內(nèi)固定術后5個月X線片示右股骨頸骨折不愈合；b.再次行股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療術后6個月X線片示右股骨頸骨折愈合,但并發(fā)股骨頭缺血性壞死；c.二次術后10個月取出內(nèi)固定術后X線片示右股骨頭缺血性壞死；d.二次術后10個月取出內(nèi)固定，術后MRI冠狀切面示右股骨頭缺血性壞死

討 論

股骨頸骨折屬于臨床較為常見的下肢骨折,由于易發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥而被稱為“尚未解決的骨折”[3]。經(jīng)過多年大量的研究,目前臨床上已經(jīng)普遍接受解剖復位、穩(wěn)定固定和植骨，有助于提高股骨頸骨折的愈合率和減少股骨頭壞死的發(fā)生機會[4-5]。帶縫匠肌骨瓣適于治療髖關節(jié)周圍骨折不愈合。以往相關的研究已經(jīng)表明帶縫匠肌骨瓣轉位術創(chuàng)傷小、操作簡單,術后骨瓣血運豐富,成骨活躍,促進骨折愈合效果明顯[6]。因而,對于股骨頸骨折不愈合而需行二次手術的患者,筆者近年多采用適宜的內(nèi)固定術聯(lián)合縫匠肌骨瓣植入進行治療。本研究回顧分析了26例采用近端空心釘鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植治療患者的術后隨訪資料,結果顯示全部患者在術后平均 6.3個月實現(xiàn)骨性愈合,愈合率高達100%，而且愈合后髖關節(jié)優(yōu)良率高達92.31%。2010年萬里等[7]報道32例青壯年股骨頸骨折采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療結果,術后骨折愈合率93.7%,髖關節(jié)優(yōu)良率達93.7%。2012年,筆者報道了一組應用空心加壓螺釘固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療的股骨頸骨折不愈合患者的臨床結果,術后骨折愈合率100%,髖關節(jié)優(yōu)良率達87.2%[8]。這些研究均表明帶縫匠肌骨瓣植入治療股骨頸骨折或骨折不愈合效果好，不僅骨折愈合率高，而且術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率較高。相比空心釘固定,自鎖定鋼板在不增加股骨頸骨質損害基礎上明顯提高了抗旋轉和抗內(nèi)外翻力量,為骨折創(chuàng)造了更為穩(wěn)定的愈合環(huán)境，因此，更多患者獲得優(yōu)良的髖關節(jié)功能?？傮w上,通過這些研究認為術中切開關節(jié)囊清除斷端硬化骨,直視下復位骨折端,植入帶肌肉蒂的骨塊,并采用可靠的空心釘鎖定鋼板固定等一系列措施是治療股骨頸骨折不愈合的有效方法，能顯著提高術后骨折愈合率，有利于髖關節(jié)功能恢復。

在術后平均18.2個月的隨訪期中,2例患者盡管股骨頸達到骨性愈合但仍然并發(fā)股骨頭壞死。這與以往的研究結果一致,即使預防了股骨頸骨折不愈合，也不能徹底預防股骨頸骨折導致的股骨頭壞死。目前已知股骨頸骨折后導致股骨頭壞死的原因復雜,骨折時股骨頭供血動脈的破壞、骨折后髖關節(jié)囊內(nèi)壓過高、術后負重不當以及骨折不愈合等諸多因素均與股骨頭壞死相關[4-5]。因此,當股骨頸骨折不愈合發(fā)生時,一些因素造成的損害已經(jīng)難以完全補救，這可能是本組患者未能完全預防股骨頭壞死的原因。

隨著空心釘?shù)葍?nèi)固定的應用,非手術治療股骨頸骨折的方法已被摒棄。但本組有6例采取非手術治療并發(fā)骨折不愈合,4例因屬于嵌插型股骨頸骨折選擇了非手術治療,2例因拒絕手術而采用了非手術治療。Verheyen等[9]2005年回顧分析了105例非手術治療的嵌插型股骨頸骨折,骨折二次移位率高達46%。Chen等[10]同年報道采用空心釘治療37例無移位型股骨頸骨折,術后隨訪2年骨折愈合率高達94.59%。因此,對于新鮮股骨頸骨折,即便屬于嵌插型股骨頸骨折,手術治療效果更好,可以明顯減少骨折二次移位、骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究中的6例患者盡管經(jīng)過非手術治療都實現(xiàn)了骨性愈合,術后也恢復了正常的髖關節(jié)功能,但后期手術更復雜,造成的損傷勢必增加,而且整體愈合時間明顯延長。

髖關節(jié)置換是治療股骨頸骨折不愈合的另一種有效方法。由于良好的近期療效,髖關節(jié)置換目前已經(jīng)越來越多地應用于股骨頸骨折不愈合。國內(nèi)外已經(jīng)有多組研究報道對比了內(nèi)固定和髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折的效果,一致認為內(nèi)固定組的失敗率高于髖關節(jié)置換組,髖關節(jié)的優(yōu)良率低于髖關節(jié)置換組[11-12]。然而,考慮關節(jié)置換術治療所需的費用高,術后感染率較高且為災難性后果[13],后期手術翻修率越來越高,對于年輕股骨頸骨折不愈合患者選擇髖關節(jié)置換必須慎重。術前已經(jīng)明確發(fā)生股骨頭壞死或伴發(fā)骨性關節(jié)炎較重者可以選擇全髖關節(jié)置換,年輕患者要盡量采用內(nèi)固定聯(lián)合植骨術治療。