馮 珂，黃 存，卜亞飛，陳中偉

多發(fā)傷是在機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受2個(gè)以上部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年死于多發(fā)傷的患者達(dá)到60萬(wàn)人，占據(jù)中青年死亡第一位。準(zhǔn)確的病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于多發(fā)傷患者的分類救治。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的傷情評(píng)估主要是AIS評(píng)分及ISS評(píng)分，然而AIS總值與各系統(tǒng)ISS評(píng)分呈非線形關(guān)系，不能簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)獲得分級(jí)，因此不適用于多發(fā)傷的評(píng)估[1-2]。ISS評(píng)分與創(chuàng)傷患者脈搏、血壓、發(fā)生重度休克可能性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、住院天數(shù)及疾病結(jié)局等因素均有聯(lián)系，但是ISS評(píng)分并不能充分反映多臟器傷的功能改變，其導(dǎo)致的評(píng)分偏差會(huì)影響對(duì)患者的傷情判斷和預(yù)后評(píng)估[3-4]。因此，選擇準(zhǔn)確的多發(fā)傷病情評(píng)估方法對(duì)患者的進(jìn)一步治療有著重要的作用，不但可以避免因評(píng)估不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的病情延誤，還可以為多發(fā)傷的臨床診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。本文針對(duì)初始纖維蛋白原(FIB)和D2聚體(DD)的水平與多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)具有一定相關(guān)性，為多發(fā)傷的病情評(píng)估提供一定參考。

臨床資料

1 一般資料

2017年8月—2018年2月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科收治多發(fā)傷患者189例，其中男性141例，女性48例；年齡1～78歲，平均40.5歲；按ISS評(píng)分將患者分為25分25分(C組，n=36)，通過(guò)對(duì)三組患者的受傷原因、就診時(shí)間、性別、受傷部位等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2017年8月—2018年2月筆者醫(yī)院急診收治的多發(fā)創(chuàng)傷患者信息，包括基本信息(性別、年齡等)、病情信息[血壓、堿剩余(BE)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、APTT、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分等]、初始血清中FIB和DD指標(biāo)，同時(shí)記錄患者傷后第1天的ISS評(píng)分和GCS評(píng)分。將FIB與DD水平與疾病嚴(yán)重程度(AIS-ISS評(píng)分)進(jìn)行相關(guān)性分析。本次所選用的FIB及D2聚體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均由強(qiáng)生VITORS 4600、VITORS 5600干式生化儀所得結(jié)果。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 多發(fā)傷患者的DD和FIB指標(biāo)

三組分別計(jì)算得到DD和FIB的指標(biāo)，B、C組與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 189例多發(fā)傷患者分組情況

與A組比較:*P<0.05;與B組比較:#P<0.05

2 多發(fā)傷患者早期FIB、DD指標(biāo)與ISS評(píng)分的相關(guān)性

根據(jù)ISS評(píng)分和DD與FIB指標(biāo)對(duì)其所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示DD和ISS評(píng)分呈正相關(guān)性(圖1)，通過(guò)分析得到DD與ISS評(píng)分相關(guān)性的P值和相關(guān)系數(shù)(rs)分別為0.008(<0.05)和0.191，進(jìn)一步證明兩者之間成正相關(guān)。FIB和ISS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性(圖2)，通過(guò)SPSS 19.0分析得到FIB與ISS評(píng)分相關(guān)性的P值和相關(guān)系數(shù)(rs)分別為0.048(<0.05)和-0.144，進(jìn)一步證明兩者之間成負(fù)相關(guān)。

圖1 ISS評(píng)分和DD的相關(guān)性

圖2 ISS評(píng)分和FIB的相關(guān)性

3 三組患者受傷早期DD指標(biāo)的比較分析

分別兩兩對(duì)比A、B和C三組的DD指標(biāo)，A組與B組相比較，所得P=0.92(>0.05)表示兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組比較P=0.003(<0.05)表示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與C組比較P=0.002(<0.05)表示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，DD在25分25分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 A、B、C組患者受傷早期DD指標(biāo)的差異性比較

討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年創(chuàng)傷所造成的人身傷害在疾病譜的排序中將上升到第三位。以道路交通傷為例，目前全球每年僅因道路交通傷就奪去近120萬(wàn)人的生命，并導(dǎo)致5 000萬(wàn)人受傷，是青年人群的首要死亡原因[5-7]。因此研究多發(fā)傷的嚴(yán)重度評(píng)估對(duì)臨床診斷和治療具有重要意義。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的傷情評(píng)估模式主要是AIS及ISS評(píng)分。然而AIS和ISS評(píng)分都存在不足之處，AIS的級(jí)數(shù)不能簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)獲得，因此不適用于多發(fā)傷的評(píng)估。ISS評(píng)分與創(chuàng)傷患者脈搏、血壓、發(fā)生重度休克可能性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、住院天數(shù)及疾病結(jié)局等因素均有聯(lián)系，評(píng)分的增加會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)脈搏增快、血壓下降、重度休克發(fā)生可能性增加和手術(shù)危險(xiǎn)性增大等。因此這兩種方法并不能很好地應(yīng)用于多發(fā)傷的初始評(píng)估(在尚未完全明確損傷部位之前)。因此，選擇準(zhǔn)確的多發(fā)傷病情評(píng)估方法對(duì)患者的進(jìn)一步治療有著重要的作用，還可以為多發(fā)傷的臨床診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)189例多發(fā)傷患者的血清初始FIB和DD水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIB與患者的ISS評(píng)分存在明顯的負(fù)性相關(guān)，DD與患者的病情嚴(yán)重程度存在明顯的正性相關(guān)。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因可能與多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)的損傷及障礙有關(guān)，如多發(fā)傷患者在創(chuàng)傷打擊后，由于組織器官的損傷會(huì)導(dǎo)致炎性因子的大量釋放，在傷后早期可通過(guò)激活外源性凝血途徑形成微血栓，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而形成各種纖維蛋白將解產(chǎn)物(fibrin degradation products,FDP)碎片并產(chǎn)生DD。因此，在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后的組織損傷程度直接影響傷后炎癥介質(zhì)的釋放水平，進(jìn)而影響DD水平參數(shù)。除此之外，在急性創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體存在不同程度的出血，此時(shí)機(jī)體將通過(guò)一系列的凝血保護(hù)機(jī)制來(lái)促進(jìn)凝血。如FIB作為凝血因子，在組織損傷和出血后會(huì)被逐漸的消耗，從而導(dǎo)致FIB明顯降低，進(jìn)而出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)和嚴(yán)重的凝血功能障礙，這也是創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制之一[8-10]。本研究結(jié)果顯示，患者入院時(shí)ISS評(píng)分與其FIB及DD指標(biāo)均存在明顯的相關(guān)性，提示FIB和DD的變化可在一定程度上反應(yīng)多發(fā)傷患者傷情的嚴(yán)重程度及發(fā)展。因此，患者的FIB和DD指標(biāo)的異常能夠反應(yīng)患者多發(fā)損傷的病情嚴(yán)重程度，從而為病情評(píng)估及進(jìn)一步治療提供重要的參考依據(jù)。

綜上所述，多發(fā)傷患者的FIB及DD水平均出現(xiàn)不同程度上的異常，而且和患者創(chuàng)傷程度有密切的關(guān)系，呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。基于上述研究，臨床上接診的多發(fā)傷急救患者，應(yīng)在起始階段對(duì)FIB和DD水平偏離正常值較大的患者進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和治療，通過(guò)充分重視監(jiān)測(cè)指標(biāo)、規(guī)范救治流程、采取止血、控制復(fù)蘇方案和早期目標(biāo)導(dǎo)向等方式來(lái)提高臨床救治成功率[11]。由于多發(fā)傷患者的病情復(fù)雜且發(fā)展較快，僅僅掌握多發(fā)傷患者的評(píng)估指標(biāo)是不夠的，本研究通過(guò)FIB和DD的指標(biāo)，提出針對(duì)多發(fā)傷的進(jìn)一步評(píng)價(jià)體系，如應(yīng)該跟蹤隨訪多發(fā)傷患者各階段檢驗(yàn)的凝血功能檢測(cè)值及患者預(yù)后情況，通過(guò)大樣本回顧性及隊(duì)列研究探討患者預(yù)后與患者各異常指標(biāo)關(guān)系，從而對(duì)臨床醫(yī)生在多發(fā)傷早期對(duì)患者預(yù)后評(píng)估具有一定意義。