田 鑄，張元松

隨著社會的發(fā)展與基礎建設水平的提高，各種意外事件如高處墜落傷、壓砸傷、道路交通傷等越來越多，導致四肢近端多發(fā)閉合性骨折發(fā)生率顯著增加，其中近端骨折者占比約40%及以上[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，骨科手術技術方法、器械設備等均有顯著改善，雖然能有效的減少術中出血[2]，但對于四肢近端多發(fā)閉合性骨折，因術前骨折導致血腫形成，機體存在明顯的隱性失血，出血量較多[3]，一般合并四肢近端多發(fā)骨折者其失血量多在1 000mL以上，嚴重者將導致患者出現(xiàn)失血性休克，同時因損傷部位原因，術中無法使用止血帶，術中出血量增加，故對于此類患者圍術期血液相關制品治療十分必要[4]。以往，異體血輸注是唯一有效的血液補充方法，但異體輸血存在一定的輸血相關并發(fā)癥，如發(fā)熱、感染、溶血等[5]，存在一定風險，且異體輸血，多無法立即得到血液制品，耽誤最佳治療時機[6]。

近年來自體血回輸技術越來越受到臨床重視，已經(jīng)成為臨床上較為成熟的輸血相關技術，其有效地避免和(或)減少了異體血輸入及其帶來的相關并發(fā)癥[7]，本研究主要探討自體血回輸對四肢近端多發(fā)閉合性骨折患者的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年2月—2017年8月陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治四肢近端多發(fā)閉合性骨折患者90例。男性65例，女性25例；年齡18～50歲，平均35.5歲。所有患者通過急診或住院病房X線片或CT確診。納入標準：入組時神志清醒，測定血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣分析及電解質(zhì)常規(guī)均正常；年齡18～50歲，且入組前簽署知情同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準。排除合并顱腦創(chuàng)傷、合并胸部創(chuàng)傷、合并腹部盆腔重要臟器損傷、合并脊柱脊髓損傷、合并女性月經(jīng)期者、合并精神疾病者、合并原發(fā)性血液系統(tǒng)損傷、合并呼吸道損傷、術前合并失血性休克者、開放性損傷傷口污染者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，外源性濃縮紅細胞補充組(補充組)，自體血回收組(回收組)各45例，其中回收組：男性32例，女性13例；年齡18～50歲，平均35.6歲；致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷5例；入院至接受手術時間：3h～48h，平均6.1h；醫(yī)療費用來源：保險報銷者32例，自費者13例；術中出血量800～2 000mL，平均1 250.0mL；術中輸血(以濃縮紅細胞計算)300～1 200mL，平均500.5mL。補充組：男性33例，女性12例；年齡18～50歲，平均35.5歲；致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷9例，重物壓砸傷6例；入院至接受手術時間：3h～48h，平均6.2h；醫(yī)療費用來源：保險報銷者31例，自費者14例；術中出血量800～2 000mL，平均1 250.5mL；術中輸血(以濃縮紅細胞計算)300～1 200mL，平均500.0mL。兩組性別、年齡、致傷原因、入院至接受手術時間、醫(yī)療費用來源、術中出血及術中補充濃縮紅細胞量等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法

均在全身麻醉氣管插管下實施手術治療，并行有創(chuàng)動脈測壓及頸靜脈(鎖骨下)深靜脈穿刺置管，持續(xù)補充液體，根據(jù)術中出血情況，補充組申請外源性紅細胞進行補充，觀察組則行自體血回收，儀器為京精3000P型血液回收機(國食藥監(jiān)械(準)字2007第3450875號)及其配套2 000mL一次性血液收集裝置-過濾儲血器和250mL一次性血液回收罐、一次性血漿置換用管路進行血液回收和回輸,當收集血液達到400mL后進行清洗與回輸。同時兩組均結(jié)合針對術中出血量，當出血量超過1 000mL，及時申請新鮮冰凍血漿或冷沉淀，且回收組與補充組針對術中補充紅細胞制品均輸注同等量，并以0.5U濃縮紅細胞=100mL進行計算。

3 觀察指標

比較患者離開手術室時，其血常規(guī)結(jié)果中，血紅蛋白、血小板及紅細胞壓積變化情況，凝血功能相關指標中凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)變化情況，干預后pH值、鉀離子與鈉離子水平，統(tǒng)計兩組出現(xiàn)的圍手術期循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥。

4 評定標準

血常規(guī)及凝血功能檢查均通過Sysmex CA-1500型全自動血凝儀，血常規(guī)測定值中血紅蛋白參考范圍9.0～14.5g/L，血小板參考范圍100×109/L～300×109/L，紅細胞壓積參考范圍35%～50%；凝血常規(guī)測定值中PT參考范圍11～13s，APTT參考范圍男性31.5～43.5s，女性32～43s，TT參考范圍16～18s，F(xiàn)IB參考范圍1.75～5.54g/L；pH值正常范圍為7.35～7.45，鉀離子正常水平為3.5～5.5 mmol/L，鈉離子正常范圍為135～145mmol/L。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 干預后兩組患者血常規(guī)結(jié)果比較

干預后，回收組血常規(guī)相關指標中血紅蛋白、血小板及紅細胞壓積均顯著高于補充組(P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2 干預后兩組患者凝血功能相關指標比較

干預后回收組凝血功能相關指標中PT、TT、APTT均短于補充組(P<0.05)，F(xiàn)IB水平高于補充組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療干預后酸堿、電解質(zhì)平衡變化

回收組pH值、鉀離子和鈉離子水平均基本正常，且pH值高于補充組，鉀離子低于補充組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者出現(xiàn)的圍手術期循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥比較

回收組圍手術期循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的相關并發(fā)癥中，如低血壓、凝血功能障礙、心率增快及麻醉蘇醒延遲均低于補充組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 干預后兩組患者血常規(guī)結(jié)果比較

表2 干預后兩組患者凝血功能檢測結(jié)果比較

表3 兩組患者治療干預后酸堿、電解質(zhì)平衡變化

表4 兩組患者出現(xiàn)的圍術期循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥比較(n)

討 論

因道路交通傷、壓砸傷、高處墜落傷等因素導致四肢近端多發(fā)閉合性骨折，其發(fā)病率越來越高，且威脅患者生命安全。臨床針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折[8]，其重要的臨床特點即失血量多，無論是術前還是手術治療過程中，其出血量可達到1 000mL以上甚至超過2 000mL[9]，故此類患者圍手術期因術前損傷及手術治療等，其需要輸注血液制品的可能性較大。針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折者，因術中輸注庫存血，則可能導致術后感染概率增加[10]，同時因同種免疫反應與輸血可能出現(xiàn)的感染血液相關疾病等，影響手術治療效果，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[11]。而且目前的自體血回輸技術對于預計失血量在800mL及以上者，相對于輸注異體血，并不增加患者醫(yī)療費用。

本研究針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折術中需要輸血治療患者，回收組實施自體血回收與回輸治療，補充組則實施常規(guī)的異體血輸入，針對干預后兩組血常規(guī)結(jié)果及凝血功能比較發(fā)現(xiàn)，干預后回收組血常規(guī)相關指標中血紅蛋白、血小板及紅細胞壓積均顯著高于補充組，凝血功能相關指標中PT、TT、APTT均短于補充組，F(xiàn)IB水平高于補充組。證明針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折術中需要輸血治療患者，行自體血回收相對于異體輸血者，其能有效地維持患者血紅蛋白、血小板及紅細胞壓積穩(wěn)定，確?；颊吣δ苁艿捷^小影響。另外針對兩組治療干預后酸堿、電解質(zhì)平衡變化比較發(fā)現(xiàn)，回收組pH值、鉀離子和鈉離子水平均基本正常，且pH值高于補充組，鉀離子低于補充組。說明針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折術中需要輸血治療患者，采用自體血回收技術，可更好地維持內(nèi)環(huán)境中酸堿平衡與電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。最后針對兩組出現(xiàn)的圍手術期循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，回收組出現(xiàn)低血壓、凝血功能障礙、心率增快及麻醉蘇醒延遲均顯著低于補充組。進一步證實針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折術中需要輸血治療患者，行自體血回收，其出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥更少，顯著提高麻醉手術安全性，改善患者預后。

回收組實施的術中自體血回收與回輸技術，有效避免大量輸注庫存血帶來的風險，其輸注過程中血溫較高，且紅細胞新鮮程度顯著高于庫存血[12]，故其有效保持三磷酸腺苷(ATP)水平，維持2，3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)水平，攜氧能力更強，顯著減少對自身凝血功能與免疫功能的影響，避免因輸注低溫庫存血導致的心肌抑制、血管活性降低及低體溫而出現(xiàn)的凝血功能障礙與機體寒顫反應[13]。同時還有效地緩解庫血不足壓力，避免輸注異體血出現(xiàn)的并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，提高治療安全性[14]。尤其對于稀有血型及存在免疫抗體者，是十分有效的救治方法，消除患者對異體輸血的恐懼[15]。常規(guī)運用自體血回輸能夠有效減少患者紅細胞的丟失，減少異體血輸血量。

綜上所述，針對四肢近端多發(fā)閉合性骨折而無法在術中使用止血帶者，術中行自體血回收術，能有效地維持患者血常規(guī)與凝血常規(guī)穩(wěn)定，保持內(nèi)環(huán)境平衡，減少麻醉、手術對循環(huán)功能影響，提高治療安全性。