黃成國，林 泉

股骨頸骨折是常見的髖部骨折[1]，好發(fā)于老年人。隨著社會老齡化，股骨頸骨折嚴(yán)重危害老年人的健康。筆者對福建省屏南縣醫(yī)院2006年7月—2016年7月使用加壓空心釘(加壓組)、PFNA(PFNA組)及人工股骨頭置換(置換組)治療的90例老年股骨頸骨折患者的療效進(jìn)行分析比較，以探討最理想的治療方法。

臨床資料

1 一般資料

本組共90例股骨頸骨折患者。其中加壓組32例，男性12例，女性20例；年齡60～90歲，平均70.6歲。PFNA組22例，男性8例，女性14例；年齡60～91歲，平均70.7歲。置換組36例，男性13例，女性23例；年齡60～91歲，平均74.2歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果具有可比性。見表1。

2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床癥狀及X線檢查，診斷為新鮮的股骨頸骨折：按部位分型為非股骨頸頭下型骨折；按Garden分型為非Ⅳ型骨折；傷前生活能自理；能耐受手術(shù)，ASA分級Ⅲ以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，需行全髖置換者；股骨頸頭下型骨折；GardenⅣ型骨折；失訪病例；經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備仍無法耐受麻醉及手術(shù)者；“按不平衡指數(shù)最小的分配原則[2]”剔出引起組間差別過大的個(gè)別病例，使各組數(shù)據(jù)之間具可比性。

表1 三組臨床資料比較.

3 治療方法

3.1加壓組 傷后牽引復(fù)位或手術(shù)時(shí)牽引床上閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功，取大轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)股外側(cè)切口3～5cm。顯露骨面后經(jīng)導(dǎo)向器沿股骨頸長軸向股骨頭方向打入第1枚導(dǎo)針，透視觀察，如果導(dǎo)針位置理想，就按正(倒)等腰三角形打入第2、3枚導(dǎo)針；如果不滿意，第1枚導(dǎo)針作為參照物，再在合適位置打入3枚導(dǎo)針，拔除第1枚參考導(dǎo)針。用空心鉆鉆透骨皮質(zhì)，沿著導(dǎo)針依次擰入加壓空心釘固定、釘尖送達(dá)股骨頭軟骨下5cm左右。術(shù)后先開始腿部肌肉少量收縮鍛煉，接著適量進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，根據(jù)X線復(fù)查情況決定在助行器幫助負(fù)重鍛煉及下床活動(dòng)時(shí)間。典型病例見圖1。

3.2PFNA組 傷后牽引復(fù)位或手術(shù)時(shí)牽引床上閉合復(fù)位，在大粗隆頂點(diǎn)向外上方作6cm切口，用手觸及大轉(zhuǎn)子頂端，于大粗隆中后1/3處開口，插入導(dǎo)針，透視正側(cè)位滿意，沿導(dǎo)針插入合適主釘，必要時(shí)稍擴(kuò)髓并輕擊進(jìn)入。主釘位置理想后，先用2枚克氏針臨時(shí)固定股骨頸與粗隆部以防止股骨頭頸部移位，在瞄準(zhǔn)器輔助下，沿頸干角、前傾角朝股骨頸中下1/3中心鉆入導(dǎo)針1枚，C型臂X線機(jī)透視位置滿意，打入并鎖定螺旋刀片，最后打入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，根據(jù)骨折情況在助行器的輔助下適量下地活動(dòng)。典型病例見圖2。

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圖1 患者女性，62歲，跌倒致右股骨頸骨折。a.術(shù)前X線示右股骨頸骨折;b、c.加壓空心釘固定術(shù)后1周及6個(gè)月正位X線片

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圖2 患者女性，79歲，跌倒致右股骨頸骨折。a.術(shù)前X線示右股骨頸骨折；b、c.PFNA固定術(shù)后1周及6個(gè)月正位X線片

3.3置換組 取仰臥位，患髖稍墊高，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，長10～14cm，把股外側(cè)皮神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)予以保護(hù)，結(jié)扎切斷旋股外動(dòng)脈、靜脈，必要時(shí)切斷股直肌以便暴露關(guān)節(jié)，于小轉(zhuǎn)子上緣1.5cm與大粗隆基底部處截?cái)喙晒穷i，用取頭器取出股骨頭。用髓腔銼擴(kuò)髓、選用合適的人工柄及股骨頭，必要時(shí)使用骨水泥柄，沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊及股直肌，閉合切口。部分肥胖及肌肉發(fā)達(dá)的患者取后外側(cè)入路。術(shù)后患處疼痛不明顯及體力基本恢復(fù)后就可在助行器輔助下逐步負(fù)重行走。典型病例見圖3。

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圖3 患者男性，85歲，跌倒致左股骨頸骨折。a.術(shù)前X線示左股骨頸骨折;b、c.人工股骨頭置換術(shù)后1周正側(cè)位X線片

4 觀測指標(biāo)與方法

(1)手術(shù)時(shí)間：從切口開始切開到縫合完畢、包括中間透視的時(shí)間。(2)術(shù)后臥床時(shí)間：術(shù)后至在助行器輔助下下床活動(dòng)的天數(shù)。(3)切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥。三組患者均獲得隨訪6～36個(gè)月，平均19．2個(gè)月，加壓組、PFNA組和置換組平均隨訪時(shí)間分別為18．8、16．2和20．3個(gè)月。

5 療效評價(jià)方法

用髖關(guān)節(jié)Harris評分法評價(jià)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。年齡、體重指數(shù)、受

傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12周Harris評分結(jié)果采用多樣本方差分析，兩組間比較采用SN-q檢驗(yàn)。性別、傷側(cè)、骨折類型及并發(fā)癥使用卡方檢驗(yàn)及多個(gè)樣本率的多重比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組患者手術(shù)創(chuàng)傷大小比較

手術(shù)時(shí)間:置換組>PFNA組>加壓組(P<0．01)；加壓組和PFNA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。切口長度及術(shù)中出血量:置換組>PFNA組>加壓組(P<0．01)。 見表2。

表2 三組患者手術(shù)創(chuàng)傷大小比較

2 三組患者治療效果比較

術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間：置換組0．05)。見表3。

表3 三組患者治療效果比較

3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

三組患者近期并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)P<0．05。置換組發(fā)生率比加壓組及PFNA組低(P<0．05)；PFNA組與加壓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但置換組遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如假體松動(dòng)等還需進(jìn)一步研究。見表4。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

加壓組與PFNA組比較：χ2=0.000，P>0.05 ；加壓組與置換組比較：χ2=4.254,P<0.05；PFNA組與置換組比較:χ2=3.906，P<0.05

討 論

老年股骨頸骨折有各種不同的分型。按部位分型的頭下型骨折及Garden分型的Ⅳ型由于血供破壞嚴(yán)重，復(fù)位及固定也困難，需一期行人工關(guān)節(jié)置換，且已經(jīng)取得共識，因此本研究排除了這類病例。其他類型骨折治療的爭議仍較大，筆者試圖通過對加壓空心釘、PFNA及人工股骨頭置換這3種目前常見的治療股骨頸骨折的方法進(jìn)行研究，為不同類型患者提供合理的治療方案。

閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)方法簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、費(fèi)用低，合并有重要臟器功能嚴(yán)重不全者亦能耐受此手術(shù)；(2)空心加壓螺釘具有強(qiáng)大的靜態(tài)加壓固定作用，使骨折斷端獲得較大的摩擦力從而防止剪切移位，并通過應(yīng)力刺激加速骨折愈合；(3)空心加壓螺釘呈等腰三角形固定，可控面積大，防旋能力強(qiáng)，可避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位；(4)空心加壓螺釘自身體積小，對股骨頸血運(yùn)干擾小，有利于股骨頭再血管化。故閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折固定牢固，術(shù)后迅速緩解疼痛，能較早行功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的有效治療方法，是治療股骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

雖然空心加壓螺釘內(nèi)固定抗拉應(yīng)力及抗剪切應(yīng)力比較理想,但本研究表明加壓組的患者雖然手術(shù)損傷會比PFNA組小一些，但術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間仍明顯長于PFNA組。其原因是空心加壓螺釘對骨質(zhì)的把持力仍較弱、固定仍不夠牢固，老年人骨質(zhì)疏松，如果過早活動(dòng)易造成螺釘松動(dòng)、骨折移位等，從而增加了骨折不愈合率和股骨頭壞死率[3]。

而PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，不僅力臂小，而且其所使用的鎖定螺旋刀片有寬大的表面積與逐漸增加的芯直徑，能更好地與周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生骨質(zhì)嵌壓、錨合更緊密，因此抗旋轉(zhuǎn)能力及抗切割能力明顯優(yōu)于空心加壓螺釘，具有更佳的穩(wěn)定支撐作用，特別是基底型的股骨頸骨折；同時(shí)PFNA手術(shù)中筆者先用2枚克氏針臨時(shí)固定股骨頸與粗隆部以防止打入螺旋刀片時(shí)股骨頭頸部出現(xiàn)移位及破壞血供，術(shù)中基本不擴(kuò)髓，因此與空心加壓螺釘一樣不破壞血供，術(shù)后并發(fā)癥比加壓組低。另外PFNA主釘?shù)?°外翻設(shè)計(jì)與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)相匹配，其空心設(shè)計(jì)運(yùn)用導(dǎo)針可較方便插入；PFNA為單釘鎖定，尋找股骨頭頸部的固定位置要比3枚釘固定的空心釘簡便，所以手術(shù)時(shí)間與空心加壓螺釘相比并無顯著差別。因此PFNA比空心加壓螺釘更有利于患者早期康復(fù)，特別是基底型的股骨頸骨折患者。

空心加壓螺釘和PFNA治療股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死和骨折不愈概率雖然較低，但均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，因此一些研究者認(rèn)為治療老年、特別是高齡股骨頸骨折患者的最好辦法是行人工關(guān)節(jié)置換，由于人工股骨頭置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小而效果也很好，因此選擇者更多。筆者的研究也表明，人工股骨頭術(shù)后恢復(fù)最快，近期的并發(fā)癥也最少。人工股骨頭置換通過假體與股骨間的容積充填與微鎖固定作用提供即刻而牢固的穩(wěn)定，從而獲得肢體長度恢復(fù)和良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，因此可早期下床負(fù)重行走，降低因臥床時(shí)間長而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高生活質(zhì)量，減輕精神與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換組術(shù)中失血較多、手術(shù)創(chuàng)傷較大。其他研究[5]發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換潛在傷口感染、輸血、圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后1年病死率較高，手術(shù)花費(fèi)相對大。人工股骨頭置換遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐年增加，最終可能面臨關(guān)節(jié)翻修，這不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于高齡患者而言更可能是災(zāi)難性的。而內(nèi)固定治療如果骨折愈合就不存在這些問題，即使需二次人工關(guān)節(jié)置換也比關(guān)節(jié)翻修簡單。對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征應(yīng)該要有科學(xué)審慎的態(tài)度，對于股骨頸骨折，應(yīng)盡量使用內(nèi)固定，并遵循有效簡便的原則。

不管骨折部位是囊內(nèi)還是囊外，老年股骨頸骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力會增高，即填塞效應(yīng)，從而造成股骨頭周圍血供差；加上股骨頸剪切力大等原因，治療效果常難以令人滿意[6]，以往臨床上所采取的傳統(tǒng)非手術(shù)療法不僅康復(fù)時(shí)間長，而且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高[7]，已逐漸被手術(shù)治療所替代。本研究表明：空心加壓螺紋釘可用于各類型骨折的治療，特別是身體條件差無法耐受PFNA固定及人工股骨頭置換的患者；需要早活動(dòng)、靠近基底型的骨折患者可將PFNA固定作為首選；對于預(yù)期生存時(shí)間短(<10年)、骨質(zhì)量差、骨折嚴(yán)重的患者首選人工股骨頭置換術(shù)。