鄭佐慧　譚志偉　肖志林　鄭永才　羅煥明　梁曉蘭　馮經(jīng)旺

[摘要]目的 研究改良骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手部掌側(cè)軟組織缺損的臨床效果和對患者術(shù)后感覺功能和外觀形態(tài)的影響。方法 將我院2017年1～12月收治的30例手部掌側(cè)軟組織缺損患者作為研究對象，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為改良組（n=15）和常規(guī)組（n=15），其中改良組行改良骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)，常規(guī)組采用骨間背側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果 改良組術(shù)中出血量和住院天數(shù)少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后痛覺、溫度覺、觸壓覺評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二點(diǎn)分辨覺距離小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），外觀形態(tài)和VAS評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手部掌側(cè)軟組織缺損效果明顯，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者恢復(fù)速度，同時(shí)還能改善感覺功能恢復(fù)，提高術(shù)后美觀效果。

[關(guān)鍵詞]手部掌側(cè)損傷；軟組織缺損；皮瓣修復(fù)；穿支皮瓣；骨間背側(cè)動(dòng)脈

[中圖分類號] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0090-03

[Abstract]Objective To study the clinical effects of modified interosseous dorsal artery free perforator flaps in the repair of soft tissue defect of hand palm and its influence on postoperative sensory function and appearance morphology.Methods A total of 30 cases of patients with soft tissue defect of hand palm admitted to our hospital from January to December 2017 were selected for the study subjects and were divided into the modified group （n=15） and the routine group （n=15） according to system randomization method.The modified group was given modified interosseous dorsal artery free perforator flaps repair，and the routine group was given interosseous dorsal artery free perforator flaps repair.The surgical effects were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss and hospital stay in the modified group were lower than those in the routine group（P<0.05）.The scores of postoperative pain，temperature sensation and touch pressure sensation were higher than those in the routine group（P<0.05），while the two-point resolution distance was lower than that in the routine group （P<0.05），and the scores of appearance and VAS were higher than those in the routine group（P<0.05），while the postoperative complications were lower than those in the routine group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Modified interosseous dorsal artery free perforator flaps can have good effects in the repair the soft tissue defects of the hand palm，and it can not only effectively reduce the postoperative complications and promote patient rehabilitation，but also improve the sensory function recovery and postoperative esthetic effect.

[Key words]Hand palmar injury；Soft tissue defect；Flaps repair；Perforator flaps；Interosseous dorsal artery

手部掌側(cè)軟組織損傷是日常生活中常見外傷，主要由機(jī)械外力作用所致，其中缺損嚴(yán)重者不僅影響手部外觀，還可導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)異常，影響患者生活質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和整形技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，患者自體組織皮瓣移植已在臨床廣泛使用，可有效修復(fù)創(chuàng)傷缺損，減輕手部功能障礙，并一定程度改善其形態(tài)外觀[2]。傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)供區(qū)選擇性較多，如掌背動(dòng)脈島狀皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣等，其中前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣手術(shù)效果較好，獲得臨床廣泛認(rèn)可，但在臨床仍有術(shù)后存活困難、感覺功能恢復(fù)不理想、易形成臃腫等問題[3-4]。本文在總結(jié)過往臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植現(xiàn)有缺點(diǎn)進(jìn)行改良并取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院收治的手部掌側(cè)軟組織缺損患者30例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為改良組和常規(guī)組，每組各15例。改良組男9例，女6例；年齡27～64歲，平均（41.96±7.58）歲；損傷部位：橈側(cè)10例，尺側(cè)5例；致傷原因：機(jī)械砸傷8例，銳氣割裂4例，熱壓傷2例，電擊傷1例。常規(guī)組男7例，女8例；年齡24～61歲，平均（41.96±7.58）歲；損傷部位：橈側(cè)7例，尺側(cè)8例；致傷原因：機(jī)械砸傷9例，銳氣割裂3例，熱壓傷1例，電擊傷2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手部掌側(cè)皮膚及軟組織缺損，伴血管、神經(jīng)、肌腱等深部組織外露；②年齡18～60歲；③既往無手術(shù)外傷史；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴患側(cè)嚴(yán)重骨折或全身其他部位嚴(yán)重復(fù)合傷；②創(chuàng)面污染嚴(yán)重或創(chuàng)傷后時(shí)間≥24 h；③伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用改良骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，具體如下。①創(chuàng)面準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)后制作缺損形狀布樣，探出可供吻合的動(dòng)、靜脈、神經(jīng)，并游離出適當(dāng)長度。②供區(qū)準(zhǔn)備：進(jìn)行患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位，采用多普勒超聲探測患肢前臂下1/3骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支分布情況，標(biāo)記較強(qiáng)信號點(diǎn)[5]。③皮瓣切?。喝‰殴峭馍削僚c尺骨莖突橈側(cè)連線為皮瓣軸線，以標(biāo)記點(diǎn)為中心確定皮瓣面積，從橈側(cè)切開，保留皮瓣皮神經(jīng)以及至少1支淺動(dòng)脈，從深筋膜下向尺側(cè)掀起，確定較粗穿支位置后于小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌間隙向深部逆行穿支血管解剖，結(jié)扎肌支血管，根據(jù)受區(qū)血管口徑和長度確定血管解剖范圍，然后切下完整皮瓣，皮瓣較厚者可在顯微鏡下修薄處理，供區(qū)創(chuàng)面視面積大小行直接縫合或同側(cè)上臂游離皮片植皮修復(fù)。③游離移植：將皮瓣移植到受區(qū)，在顯微鏡下吻合穿支動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈、皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)以及供受區(qū)皮下淺靜脈。

對照組行常規(guī)骨間背側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)，行臂叢阻滯麻醉后先進(jìn)行受損部位清創(chuàng)，后根據(jù)受區(qū)面積和形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，以肱骨外上髁與Lister結(jié)節(jié)連線為軸線切取皮瓣移植到受區(qū)[6]，吻合血管神經(jīng)。兩組術(shù)后絕對臥床7～10 d，給予保暖、禁煙等護(hù)理措施，常規(guī)抗感染、抗凝、擴(kuò)血管及對癥支持治療，注意保暖并密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后3周開始行康復(fù)訓(xùn)練[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)效果：記錄兩組術(shù)中出血量、住院天數(shù)、血管危象發(fā)生率[8]、皮瓣存活率。②感覺恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪6個(gè)月兩組痛覺、溫度覺、觸壓覺以及二點(diǎn)分辨覺恢復(fù)情況[9]，其中痛覺、溫度覺及觸壓覺無感覺記0分，感覺遲鈍記1分，感覺較靈敏記2分，感覺基本恢復(fù)正常記3分。③外觀美容效果：由整形外科醫(yī)師從形態(tài)、色澤、質(zhì)地以及瘢痕四個(gè)方面評估隨訪6個(gè)月時(shí)兩組外觀美容效果[10]，按差、一般、較好以及極好分別記0～3分。④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組隨訪6個(gè)月時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤滿意度：采用視覺模擬法（VAS）[11]于隨訪6個(gè)月時(shí)評估兩組對手術(shù)效果滿意度，記分0～10分，得分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 9.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果的比較

兩組術(shù)后移植皮瓣均完全存活，常規(guī)組出現(xiàn)血管危象2例，1例抗凝、擴(kuò)血管后緩解，1例重新吻合血管后緩解；改良組術(shù)中出血量和住院天數(shù)均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后感覺恢復(fù)情況的比較

改良組術(shù)后痛覺、溫度覺、觸壓覺評分高于常規(guī)組，二點(diǎn)分辨覺距離小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后外觀評分和VAS評分的比較

改良組術(shù)后外觀形態(tài)和VAS評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

常規(guī)組術(shù)后發(fā)生掌側(cè)感覺功能障礙1例，骨間背側(cè)神經(jīng)損傷2例，皮瓣臃腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，二期整形率為13.33%；改良組術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，無患者行二期整形，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植是現(xiàn)階段軟組織缺損常用修復(fù)方法，與其他修復(fù)皮瓣相比，具有解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，取材方便，大小、厚度可控性高，皮瓣質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，術(shù)后一定程度保持美觀等諸多優(yōu)勢，因而在臨床獲得廣泛應(yīng)用[12]。但該術(shù)仍具有較多缺點(diǎn)，如操作時(shí)易損傷骨間背側(cè)神經(jīng)，導(dǎo)致腕、指關(guān)節(jié)伸屈障礙；皮瓣動(dòng)脈與受區(qū)掌指動(dòng)脈口徑相差較大，吻合后易發(fā)生血管危象，降低皮瓣存活率；部分肥胖患者皮瓣較厚，易造成術(shù)后皮瓣臃腫等[13]。為解決以上問題，提高修復(fù)效果，本文對骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植進(jìn)行改良，并獲得良好效果。

本研究于肱骨外上髁與尺骨莖突橈側(cè)緣連線的前臂下1/3處切取皮瓣，能有效避免骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，又因前臂下1/3處皮神經(jīng)走向靠近皮瓣軸線，有利于將神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)部，與受區(qū)指神經(jīng)形成吻合[14-15]，而促進(jìn)患者術(shù)后感覺功能恢復(fù)，減少感覺障礙發(fā)生，本文中改良組術(shù)后感覺恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，且感覺障礙等并發(fā)癥明顯少于常規(guī)組。改良術(shù)分離出的骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支口徑與掌指動(dòng)脈具有較好的匹配度[16]，可有效減少術(shù)后血管危象發(fā)生，同時(shí)還有利于保護(hù)骨間背側(cè)動(dòng)脈主干，維持前臂良好血液供應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；此外，改良術(shù)僅需保留穿支動(dòng)脈入皮瓣處周圍少量深筋膜，余處皆可于淺層獲取，因而所得游離皮瓣較薄，可提高皮瓣修復(fù)后美觀度，同時(shí)有效防止術(shù)后皮瓣臃腫，避免二期整形。

本次改良術(shù)在大量解剖實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行，通過灌注模型直觀呈現(xiàn)供區(qū)穿支血管分布情況，使術(shù)者操作過程中對骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支分布情況具有良好的三維立體意識，且手術(shù)在顯微鏡下完成，操作精細(xì)度高，故而手術(shù)治療效果更好，患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)后恢復(fù)速度提升，感覺功能恢復(fù)情況和外觀形態(tài)美容效果更佳，較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢明顯，患者滿意度較高。

綜上所述，改良骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手部掌側(cè)軟組織缺損效果明顯，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者恢復(fù)速度，同時(shí)還能改善感覺功能恢復(fù)，提高術(shù)后美觀效果，術(shù)后患者滿意度更高，可在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]耿成龍，林志雄，王萬珍，等.前臂遠(yuǎn)段掌側(cè)動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損21例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（12）：108-109.

[2]馬愛國，張文龍，趙剛，等.游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的臨床效果[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015， 18（5）：723-726.

[3]王劍利，劉興龍，趙剛，等.傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣的臨床回顧對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，4（2）：128-132.

[4]王強(qiáng)，許玉本，李家庚，等.前臂骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2016，32（5）：391-392.

[5]周智，李俊竹，呂乾，等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面臨床護(hù)理體會(huì)[J].西南國防醫(yī)藥，2015，25（4）：431-432.

[6]孫斌，夏玉軍，李俊杰，等.骨間背側(cè)神經(jīng)的解剖學(xué)特征及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（4）：371-375.

[7]劉飛，陳偉明，鐘子敏，等.應(yīng)用指背筋膜瓣加植皮修復(fù)指背創(chuàng)面15例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：191-192.

[8]李學(xué)淵，王揚(yáng)劍，章偉文，等.端側(cè)吻合與端端吻合法在游離穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損病例中的對比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：8-11.

[9]趙剛，芮永軍，糜菁熠，等.兩種逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面的對比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：110-113.

[10]陳學(xué)明，周建東，陳政，等.骨間背筋膜瓣加延期植皮修復(fù)手背缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（3）：211-213.

[11]齊偉亞，鄭大偉，張旭陽，等.血運(yùn)重建后皮瓣修薄法在股前外側(cè)皮瓣游離移植中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，9（4）：525-527.

[12]吳春，譚莉，王正理，等.雙軸點(diǎn)轉(zhuǎn)移骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016， 39（1）：79-80.

[13]王穎，陳筱粼.指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象的早期診斷和護(hù)理治療[J].臨床與病理雜志，2015，35（2）：230-233.

[14]梁好，陳瑩恩，陳書奎，等.帶皮神經(jīng)的前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：245-247.

[15]孫斌，夏玉軍，李俊杰，等.骨間背側(cè)神經(jīng)的解剖學(xué)特征及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（4）：371-375.

[16]楊錦，楊曉東，陳逸民，等.游離骨間背動(dòng)脈橈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：407-408.

（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：崔建中）