蘭蘊平　曾帆　黎嘉嘉　雷雨　黃曉波

[摘要] 目的 分析“全面二孩”政策后收治ICU的產(chǎn)科危重癥患者的臨床特點。方法 2016年1月～2017年4月，選取產(chǎn)科危重癥患者61例，將其分為高齡組22例、非高齡組39例。比較兩組患者的孕齡、新生兒體重、新生兒存活情況、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)后出血、入住ICU病因、APACHEⅡ評分、SOFA評分、ICU治療時間、ICU主要治療措施、住院花費。結(jié)果 高齡組患者的二孩率明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。高齡組的APACHEⅡ評分明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； ICU治療時間明顯長于非高齡組（P<0.01）。高齡組的血漿置換率和血液濾過率明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；兩組的呼吸機使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高高齡組的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于非高齡組，血漿輸注量明顯多于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高齡組的住院花費明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高齡產(chǎn)婦出現(xiàn)急危重癥及產(chǎn)后出血的風(fēng)險更高、血漿制品使用更多、ICU住院時間更長、醫(yī)療花費更大，急危重癥孕產(chǎn)婦應(yīng)早期被收治ICU監(jiān)護治療，改善其臨床結(jié)局，降低醫(yī)療花費。

[關(guān)鍵詞]“全面二孩”政策；高齡；危重癥孕產(chǎn)婦；重癥監(jiān)護

[中圖分類號] R714.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0004-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical features of critical patients in obstetric department admitted into intensive care unit （ICU） after “universal two-child” policy.Methods From January 2016 to April 2017，61 critical patients in obstetric department admitted into ICU were divided into the advanced age group （n=22） and non-advanced age group （n=39）.The gestational weeks，newborn weight，neonatal survival，frequency of cesarean section，postpartum hemorrhage，the cause of admission into ICU，APACHE II score，SOFA score，the treatment time in ICU，main treatment measures in ICU，and hospitalization expenses were compared between the two groups.Results The proportion of “two-child” in the advanced age group was higher than that of the non-advanced age group （P<0.01）.APACHE Ⅱ score in the advanced age group was significantly higher than that in the non-advanced age group with a statistical difference （P<0.05）.The treatment time in ICU in the advanced age group was longer （P<0.01），and plasma exchange rate and hemodiafiltration rate were greatly higher than those in the non-advanced age group （P<0.05，P<0.01）.There was no significant difference in the ventilator utilization between the two groups （P>0.05）.The incidence of postpartum hemorrhage in the advanced age group was obviously higher than that of the non-advanced age group，and plasma infusion volume of in the advanced age group was much higher than that in the non-advanced age group with a statistical difference （P<0.05）.The hospitalization cost of the advanced age group was higher than that of the non-advanced age group with a significant difference （P<0.05）.Conclusion Compared with non-advanced age pregnant women，those in advanced age have a higher risk of critical diseases and postpartum hemorrhage，more use of plasma products，longer ICU stay，and more medical costs.Early admission to ICU for supervision and treatment in these critically ill pregnant women can improve their clinical outcomes and reduce medical expenses.

[Key words]“Universal two-child” policy；Advanced age；Critically ill pregnant women；Intensive care

自“全面二孩”政策開放以來，部分符合生育政策的家庭計劃生育二孩，新生嬰兒預(yù)計每年增加 20%，但這部分女性大多年齡超過35歲，為高齡產(chǎn)婦[1]。據(jù)報道，高齡產(chǎn)婦病理妊娠發(fā)生率、妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病風(fēng)險增高[2-3]。重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU） 可以對產(chǎn)科危重癥患者進行早期識別和干預(yù)、全面搶救、臟器官功能保護以及對癥支持治療，從而提高危重癥孕產(chǎn)婦患者救治成功率。本文通過觀察“二孩”政策開放以來因各種產(chǎn)科危重癥入住ICU的孕產(chǎn)婦，分析探討其臨床特點。

1資料與方法

1.1一般資料

本文為前瞻性調(diào)查研究。收集2016年1月～2017年4月四川省人民醫(yī)院入住ICU的危重孕產(chǎn)婦（妊娠至產(chǎn)后>42 d）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：需入住ICU的危重癥孕產(chǎn)婦。危重癥孕產(chǎn)婦診斷參照世界衛(wèi)生組織（WHO）在2009年發(fā)布的危重孕產(chǎn)婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性生理和慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）及全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）不完善、未簽署知情同意書者。將患者分為高齡組（年齡≥35歲）與非高齡組（年齡<35歲）。高齡組22例，年齡35～48歲，平均（39.05±3.85）歲；非高齡組39例，年齡22～34歲，平均（29.08±3.03）歲。高齡組患者[17（77.3%）]二孩率明顯高于非高齡組患者[13（33.3%）] （P<0.01）。兩組患者的孕齡、新生兒體重、新生兒存活率、剖宮產(chǎn)率、外院轉(zhuǎn)入情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），兩組患者入住ICU病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2），具有可比性。該研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會的批準(zhǔn)，所有患者均由授權(quán)親屬簽署知情同意書。

1.2方法

根據(jù)不同病因，對不同危重孕產(chǎn)婦進行救治，如血流動力學(xué)監(jiān)測與調(diào)控、呼吸支持、血液凈化治療、器官功能支持、維持有效血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等。將患者維護至最佳待產(chǎn)狀態(tài)，等待分娩或剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科，搜集相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

年齡、孕齡、新生兒體重、新生兒存活情況、剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)后出血、是否外院轉(zhuǎn)入、入住ICU病因、APACHEⅡ評分、SOFA評分、ICU治療天數(shù)、ICU主要治療措施、住院花費等采用Excel表格收集。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，得分為三者之和，分值越高病情越重。SOFA評分應(yīng)采取每日最差值，評分越高，預(yù)后越差。產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定義：是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

高齡組的APACHE Ⅱ評分明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高齡組的ICU治療時間明顯長于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；高齡組的血漿置換率和血液濾過率明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），兩組的呼吸機使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高齡組的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于非高齡組，血漿輸注量明顯多于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的紅細胞和血小板輸注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高齡組的住院花費明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）（表3）。

3討論

2016年1月成都市“全面二孩”政策正式生效。有調(diào)查研究[6]顯示，符合二胎政策的女性大多年齡均已超30歲，其生育能力逐漸下降，加上受心理因素、環(huán)境污染等的影響，導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率上升。文獻報道，高齡產(chǎn)婦發(fā)生死胎、出生體重異常及早產(chǎn)、孕期并發(fā)癥的概率均高于其他年齡組產(chǎn)婦[7-9]，因此，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)關(guān)注孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生，及時救治，改善患者的臨床結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡組生育的新生兒中，二孩的比例高于非高齡組，提示我科收治的生育二孩孕產(chǎn)婦以高齡患者為主，與上述文獻報道結(jié)果符合。結(jié)果顯示，低體重兒和巨大兒均出現(xiàn)在高齡組，但新生兒體重、新生兒存活率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能為收集樣本量不足所致，今后可擴大樣本量來進一步研究。

對危重患者進行器官功能評分有助于判斷病情及預(yù)后。本研究采用APACHEⅡ評分和SOFA評分評價患者的病情危重性，高齡組患者的APACHEⅡ評分明顯高于非高齡組，而SOFA評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能為SOFA評分用于膿毒癥患者的評價更有優(yōu)勢，本研究納入病例大部分為非感染患者，而APACHEⅡ評分幾乎對所有危重癥患者均可全面評價[10-11]。

本研究中，高齡組患者ICU治療時間明顯長于非高齡組，高齡組的血漿置換和血液濾過使用率明顯高于非高齡組，而呼吸機使用率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組患者發(fā)生呼吸功能不全的比例低，與研究的疾病構(gòu)成，即表2列舉病因符合，而合并肝腎功能不全或全身炎癥反應(yīng)綜合征患者實施血漿置換或血液濾過可以改善患者的病情，如急性妊娠脂肪肝、妊娠合并急性胰腺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，對入住ICU的病因分析主要分為基礎(chǔ)疾病和產(chǎn)科相關(guān)疾病，前者主要以心臟疾病為主，分析原因主要是孕期容量負荷增會加重心肺功能負擔(dān)；而產(chǎn)科相關(guān)疾病主要以妊娠高血壓綜合征、瘢痕子宮、產(chǎn)后出血為主，而妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征雖少見，但病情兇險、死亡率高，仍是治療最棘手的病癥[12-14]。

本研究提示高齡組產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。研究報道，產(chǎn)后出血在我國孕產(chǎn)婦死亡的病因中占首位，而高齡患者產(chǎn)后出血風(fēng)險更大[15-17]。本研究兩組間成分輸血的差異主要體現(xiàn)在血漿輸注量，高齡組明顯高于非高齡組，而兩組的紅細胞懸液和血小板輸注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示本研究中高齡組患者圍生期凝血功能異常、尤其是凝血因子的缺乏與消耗更突出。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡組住院花費明顯增加，分析其原因可能為高齡組孕產(chǎn)婦合并癥多、ICU支持治療強度更大、住院時間更長、血制品輸注更多所致。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦出現(xiàn)急危重癥及產(chǎn)后出血的風(fēng)險更高、血漿制品使用更多、ICU住院時間更長、醫(yī)療花費更高，對此類患者應(yīng)早期收治ICU監(jiān)護治療，改善患者的臨床結(jié)局、降低醫(yī)療花費。值得指出的是，本研究納入病例數(shù)量有限，不能代表患病群體的整體情況，對臨床決策的指導(dǎo)意義有限，尚需在今后的研究中進一步證實。

[參考文獻]

[1]孟茜，林鵬.二胎政策開放與未開放高危妊娠婦女分布人群差異性調(diào)查[J].中國婦幼保健，2016，31（20）：4266-4268.

[2]Rahmanou P，Caudwell-hall J，Atan IK，et al.The association between maternal age at first delivery and risk of obstetric trauma[J].Am J Obstet Gynecol，2016，215（4）：451.e1-e7.

[3]Hviid MM，Skovlund CW，March LS，et al.Maternal age and child morbidity：A Danish national cohort study[J].PLoS One，2017，12（4）：e0174770.

[4]Say L，Souza JP，Pattinson RC，et al.Maternal near miss—towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2009，23（3）：287-296.

[5]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科血組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：641-646.

[6]張雪，劉凱波，劉鳳杰，等.北京市“單獨二孩”政策對高危妊娠變化的初步分析[J].中國婦幼保健，2015，30（24）：4100-4102.

[7]徐秋霞.高齡產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦母嬰情況對比分析[J].中國婦幼保健，2015，30（7）：1018-1020.

[8]Ogawa K，Urayama KY，Tanigaki S，et al.Association between very advanced maternal age and adverse pregnancy outcomes：a cross sectional Japanese study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：349.

[9]Lean SC，Derricott H，Jones RL，et al.Advanced maternal age and adverse pregnancy outcomes：a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2017，12（10）：e0186287.

[10]Hosseini M，Ramazani J.Evaluation of Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡand sequential organ failure assessment scoring systems for prognostication of outcomes among Intensive Care Unit′s patients[J].Saudi J Anaesth，2016，10（2）：168-173.

[11]FalleniusM，Skrifvars MB，Reinikaine M，et al.Common intensive care scoring systems do not outperform age and glasgow coma scale score in predicting mid-term mortality in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage treated in the intensive care unit[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2017，25（1）：102.

[12]劉念，紀(jì)宗淑，湯睿，等.HELLP綜合征臨床多學(xué)科綜合治療分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（9）：1087-1089.

[13]Liu J，Ghaziani TT，Wolf JL.Acute fatty liver disease of pregnancy：updates in pathogenesis，diagnosis，and manag-ement[J].Am J Gastroenterol，2017，112（6）：838-846.

[14]Lam MTC，Dierking E.Intensive Care Unit issues in eclampsia and HELLP syndrome[J].Int J Crit Illn Inj Sci，2017，7（3）：136-141.

[15]秦敏，朱蓉，杜莉，等.上海市1996-2015年孕產(chǎn)婦死亡情況分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（6）：386-391.

[16]王曉蕓，吳曉容，古菊梅.高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)危險因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（5）：539-541.

[17]陳宇，鄭曉莉，伍紹文，等.不同年齡段高齡孕產(chǎn)婦臨床特點與妊娠結(jié)局的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（8）：508-513.

（收稿日期：2017-11-20 本文編輯：許俊琴）