王玉兵　殷躍輝

[摘要]心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，在人群中患病率高。房顫不但引起心衰，導致栓塞和中風，而且明顯增加致殘率和致死率，嚴重危害人們的健康。因此房顫的預防和治療一直備受關注。房顫的治療包括上游治療、急性房顫發(fā)作的治療、抗凝治療、心室率控制及節(jié)律控制等多層面治療。近年來房顫的治療取得了很大進展，已逐步形成患者參與的多學科房顫團隊共同合作的綜合管理模式。本文就心房顫動的治療現(xiàn)狀及進展做一綜述。

[關鍵詞]心房顫動；抗凝治療；心室率控制；節(jié)律控制；綜合管理

[中圖分類號] R541.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0028-05

[Abstract]Atrial fibrillation（AF） is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF.

[Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management

心房顫動，簡稱房顫，是一種嚴重的心房電活動紊亂，指心房規(guī)律的電活動消失取而代之的是快而無序的顫動波，是臨床上最常見的心律失常之一。房顫在人群中患病率高，Chugh等[1]報道：2010年全球房顫總?cè)藬?shù)達3350萬，占世界人口的0.50%；我國流行病學資料[2]顯示：我國的房顫患病率為0.77%，80歲以上人群高達7.50%，估計我國有房顫患者1000萬；預計到2050年全球的房顫人數(shù)將至少增加一倍[3]。房顫是一個全球性健康問題，嚴重危害人們的健康，不僅促進、加重心衰[4]，引起栓塞、使中風風險增加[5]，而且增加死亡[6-7]，給家庭和社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。因此，房顫的預防和治療至關重要，主要包括房顫的上游治療，急性房顫發(fā)作的處置、栓塞預防、心室率控制及節(jié)律控制。本文就房顫的治療現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1急性房顫發(fā)作的處理

急性房顫發(fā)作是指首發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或長程持續(xù)性房顫的加重期[8]。急性房顫發(fā)作時往往心室率過快且不規(guī)則，臨床上常常出現(xiàn)明顯癥狀，如心悸、呼吸困難、心衰加重、心絞痛等，因此需要及時治療。血流動力學穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作往往需要盡快控制心室率，可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃制劑；對于出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、誘發(fā)心絞痛、嚴重心力衰竭、甚至誘發(fā)室性心動過速的房顫患者，應立即予以電復律治療。

對于急性房顫發(fā)作的患者抗凝治療也是不可或缺的，因為房顫持續(xù)時間超過48 h左房內(nèi)即可形成血栓導致栓塞。目前指南推薦急性房顫發(fā)作轉(zhuǎn)復時應給予相應的抗凝治療以降低卒中風險。房顫持續(xù)時間未超過24 h的患者， 在轉(zhuǎn)復前可不給予抗凝治療；房顫持續(xù)時間≥48 h或不詳?shù)幕颊呋虺掷m(xù)時間<48 h但CHA2DS2-VASc評分≥2分的高危卒中患者，當血流動力學不穩(wěn)定需緊急復律時，在無抗凝禁忌情況下，復律前應給與普通肝素、低分子肝素或一種非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，復律后還需繼續(xù)口服華法林或新型口服抗凝藥治療至少4周。如果急性房顫持續(xù)時間≥48 h或持續(xù)時間不確定，而血流動力學穩(wěn)定擇期復律的患者，在轉(zhuǎn)復前應給予抗凝治療3周，并于復律后繼續(xù)抗凝治療4周，之后是否抗凝治療根據(jù)卒中風險評估決定，如果患者無腦卒中危險因素4周后可停用抗凝藥，如果患者存在腦卒中風險則需長期抗凝治療[9]。

1.1房顫的抗凝治療

1.1.1栓塞和出血風險的評估

血栓栓塞是房顫的嚴重并發(fā)癥之一，尤其腦動脈栓塞所致的缺血性腦卒中是房顫致殘率和致死率高的主要原因。有房顫的患者發(fā)生腦卒中風險明顯增加，據(jù)國外資料顯示在非瓣膜性房顫患者中缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的2.3～6.9倍[5，10]，瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17.56倍[5]，因此房顫抗凝治療至關重要。研究顯示合理的抗凝治療能顯著降低卒中風險，并能延長生命，指南推薦瓣膜性房顫患者均需采取華法林抗凝治療；對于非瓣膜性的房顫患者首先應全面評估腦卒中和抗凝治療出血風險，然后采取合理的抗凝措施。目前腦卒中風險評估采用的是2010年歐洲房顫指南推薦的CHA2DS2-VASc栓塞風險評分系統(tǒng)，栓塞危險因素包括：射血分數(shù)≤40%的充血性心力衰竭（C，1分）、高血壓（H，1分）、年齡超過75歲（A，2分）、糖尿病（D，1分）、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史（S，2分）、血管疾?。╒，1分）、年齡65～74歲（A，1分）和女性（Sc，1分）。CHA2DS2-VASc評分≥2分的房顫患者為高危栓塞患者，需抗凝治療。在評估栓塞風險的同時應對房顫抗凝治療出血風險進行評估，目前主要采用HAS-BLED出血風險評分系統(tǒng)[11]，抗凝治療出血危險因素包括：收縮壓>160 mmHg的高血壓（H，1分），肝腎功能異常（A，各1分），腦卒中（S，1分），出血史或出血傾向（B，1分），不穩(wěn)定INR（L，1分），年齡>65 歲老年人（E，1分）以及合用藥物（包括抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等）與嗜酒（D，各1分）。HAS-BLED評分≥3分為抗凝治療高出血風險，HAS-BLED評分≥3分并不是抗凝絕對禁忌但抗凝治療需謹慎，在開始抗凝治療之后應定期監(jiān)測，并糾正增加出血風險的可逆因素。

1.1.2口服抗凝藥

1.1.2.1維生素K拮抗劑 華法林是最早用于房顫的抗凝藥物，是維生素K拮抗劑，主要通過抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成而達到抗凝的作用。華法林能有效降低房顫患者的血栓栓塞事件，一項薈萃分析結(jié)果顯示非瓣膜性房顫患者使用華法林抗凝治療，腦卒中的相對風險降低64%，使用華法林一級預防可降低腦卒中年發(fā)生率絕對風險2.7%，二級預防可使每年腦卒中的絕對風險降低8.4%[12]。華法林抗凝效果肯定，廣泛用于高卒中風險的非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，并被唯一推薦用于瓣膜性房顫患者。然而華法林治療有效窗口很窄，個體差異大，易受多種食物、藥物等影響，治療過程中需不斷監(jiān)測INR水平，并根據(jù)INR值調(diào)整用藥劑量，導致患者依從性差，臨床應用受到限制。資料顯示國內(nèi)房顫患者華法林臨床應用率不到20%[13]。

1.1.2.2非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs） NOACs是一類針對特異性凝血因子的藥物，可特異性阻斷凝血鏈中某一關鍵環(huán)節(jié)，包括Ⅱa抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，前者有達比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。研究顯示這些NOACs其抗凝療效不劣于甚或優(yōu)于華法林，同時能顯著降低出血風險[14-16]。與華法林相比，NOACs具有可固定劑量使用、無須頻繁監(jiān)測凝血功能、與藥物及食物等相互作用少等優(yōu)點，使其在臨床的應用得到迅速增加，將開啟抗凝治療新時代。目前指南優(yōu)先推薦NOACs （ⅠA類推薦）[17]用于適合NOACs的非瓣膜性房顫患者的抗凝治療。但是NOACs也存在不足：NOACs仍不適用于機械瓣膜置換后房顫及有嚴重腎功能不全的房顫患者；缺乏有效的抗凝效果監(jiān)測方法以及尚缺乏相應的拮抗劑或僅有較少拮抗劑臨床應用，導致出血時處理起來棘手。因此，NOACs的安全性和有效性仍需進一步研究。

1.1.3非藥物抗凝治療——左心耳封堵或切除

無論是華法林還是NOACs都存在出血風險等不足，使得口服抗凝藥在臨床應用率低，停藥率高，而且部分患者有長期使用抗凝藥物的禁忌，這使得探索預防房顫栓塞的其他有效抗凝方法很有必要。房顫時心房內(nèi)容易形成血栓，而且非瓣膜性房顫患者的左房內(nèi)血栓90%以上來源于左心耳，因此，封堵或切除左心耳阻斷了血栓來源可能會達到減少房顫栓塞的作用。盡管PROTECT-AF研究[18]早期結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN封堵器預防腦卒中的有效性與長期華法林抗凝治療相當而不良事件的發(fā)生率比華法林組高，但隨著術者經(jīng)驗的積累和器械的改進，左心耳封堵術安全性得到了大大提高[19-21]，而且長期的隨訪結(jié)果顯示左心耳封堵在預防缺血卒中方面不劣于華法林而且更能降低主要出血事件尤其出血性卒中及死亡[22]，使得左心耳封堵成為房顫栓塞預防治療的重要措施之一。2016年ESC指南[17]推薦：需長期抗凝治療而口服抗凝藥有禁忌的房顫患者可行左心耳封堵預防卒中（Ⅱb推薦）；接受心臟外科手術的房顫患者可考慮外科封堵或切除左心耳預防卒中（Ⅱb推薦）。

2心室率控制和節(jié)律控制

房顫患者選擇節(jié)律控制還是心室率控制一直是爭論不休的話題，波瀾不斷。傳統(tǒng)觀念認為恢復并維持竇性心律可改善患者癥狀及預后，然而AFFIRM研究[23]結(jié)果顯示：與心室率控制相比，藥物節(jié)律控制在房顫患者的死亡率及腦卒中發(fā)生率降低并無優(yōu)勢，這使得一度將心室率控制作為房顫患者的首選治療。但對AFFIRM研究進一步分析[24]發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制本有獲益，但被抗心律失常藥物不良反應帶來的死亡率增加所抵消，因此人們對房顫節(jié)律控制措施仍不斷探索。隨著對房顫的發(fā)生和維持機制研究的深入，導管消融技術被應用于房顫患者的節(jié)律控制治療，而且較抗心律失常藥物能更有效地維持竇性心律[25]，能更好地改善臨床預后，房顫節(jié)律控制再次進入人們的視線。但房顫患者選擇節(jié)律控制還是心室率控制需充分評估患者個體情況后選擇個體化治療方案。

2.1心室率控制

心室率控制是房顫患者不可或缺的部分，是基礎治療，并且心室率控制在臨床實踐中簡單易行并且避免了抗心律失常藥物的副作用等優(yōu)點。目前心室率控制主要用于轉(zhuǎn)復竇性心律后不能長期藥物維持的房顫患者、無房顫復律指征的永久性房顫患者和無癥狀的老年房顫患者?！?015中國房顫認識和治療建議》[8]推薦使用β阻滯劑、地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）或聯(lián)合治療控制心室率；不推薦胺碘酮作為控制房顫的心室率的一線藥物，但其他藥物治療無效或有禁忌時可口服胺碘酮控制心室率。目前心室率控制目標尚不確定，有研究顯示嚴格心室率控制（靜息心率<80次/min）并不比寬松的心室率（靜息心率<110次/分）有益，因此指南[9]認為房顫患者心室率控制應以控制癥狀為目標，對于左心功能正常的無癥狀的房顫患者，可進行寬松的心室率控制，對于有癥狀的房顫患者應嚴格控制心室率。

2.2節(jié)律控制

節(jié)律控制是指能恢復和維持竇性心律的治療措施，目前節(jié)律控制的方法有藥物復律、電復律、導管消融和外科迷宮術。藥物復律和電復律是僅能暫時性轉(zhuǎn)復房顫為竇性，之后需長期抗心律失常藥物治療維持竇性心律。與抗心律失常藥物治療相比，導管消融能更有效地增加竇性心律維持率和改善生活質(zhì)量[25]，并且消融成功后患者有可能不需要長期口服抗凝藥預防栓塞，因此被認為是房顫節(jié)律控制和栓塞預防的更好選擇。

3電復律和藥物復律

在我國，目前房顫復律仍以藥物復律和電復律為主要手段。對于血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫首選電復律；對于血流動力學穩(wěn)定患者，可先采取藥物復律后再電復律。當轉(zhuǎn)復成功后需使用抗心律失常藥物來維持竇性心律。

目前，我國轉(zhuǎn)復房顫的藥物主要有IC類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥物。《2015中國房顫認識和治療建議》[8]推薦氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭可用于無器質(zhì)性心臟病房顫患者的復律治療；伴有嚴重器質(zhì)性心臟病患者選擇靜脈胺碘酮。維持竇性心律的藥物選擇原則以安全性第一為準則。國內(nèi)臨床常用胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達隆和β受體阻滯劑等藥維持竇性心律。無器質(zhì)性心臟病及心衰患者可選擇普羅帕酮；年輕患者、冠心病患者可選用索他洛爾；合并器質(zhì)性心臟病或心衰患者可選用胺碘酮或多非利特；決奈達隆作為胺碘酮類似物可用于維持竇性心律治療，但不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ級（NYHA分級）心力衰竭患者及永久性房顫患者；β受體阻滯劑雖不是復律藥物但可用于高血壓、冠心病和心衰患者預防房顫復發(fā)。

4導管消融

隨著Haissaguerre等[26]發(fā)現(xiàn)肺靜脈是房顫的重要觸發(fā)灶，消融這些異位觸發(fā)灶可以治愈房顫，因此導管消融受到了人們的青睞。資料顯示導管消融是陣發(fā)性房顫的一種有效治療措施，能使80%患者維持竇性心律[27]，而且導管消融治療能降低卒中率和死亡率[28]。目前指南明確指出導管消融可以作為陣發(fā)性房顫患者的一線治療[9，17]。而且隨著對房顫的發(fā)生和維持機制不斷深入研究，導管消融在房顫治療中的地位越來越高，其適應癥已從陣發(fā)性房顫擴展到持續(xù)性房顫甚至長程持續(xù)房顫。然而由于房顫觸發(fā)和維持機制復雜，其消融策略多種多樣，不同電生理中心有不同消融術式，不同消融術式的結(jié)果不同，即使同一消融術式的結(jié)果亦相差甚遠，因此目前最佳導管消融術式仍在探索中?，F(xiàn)有的主要術式為環(huán)肺靜脈口或前庭的電隔離，或在此基礎上行額外消融（左房線性消融和/或復雜碎裂電位消融）、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、神經(jīng)節(jié)叢消融或轉(zhuǎn)子消融等，但對于肺靜脈外的消融能否獲益尚存爭議。目前指南[29]推薦陣發(fā)性房顫主要采取環(huán)肺靜脈口或前庭電隔離的消融策略，而對于非陣發(fā)性房顫推薦采取環(huán)肺靜脈口或前庭電隔離加額外消融的消融策略。

綜上所述，房顫是臨床上最常見的心律失常之一，嚴重危害了人們的健康。房顫的治療是心血管病學的重要任務之一，是一個長期綜合性管理的過程，在對伴發(fā)疾病的上游治療基礎上需從栓塞預防、心室率控制及節(jié)律控制等多層面對房顫患者進行綜合治療以取得理想的治療效果。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：閆 佩）