孫云蕓，張衛(wèi)東，杜亞如，張軍，閔美林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)院普外科，江蘇無錫214001）

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以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀的隱性乳腺癌23例報(bào)道

孫云蕓，張衛(wèi)東，杜亞如，張軍，閔美林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)院普外科，江蘇無錫214001）

摘要：目的探討以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀的隱性乳腺癌的特點(diǎn)、診斷和治療，減少隱性乳腺癌誤診誤治率。方法選取2000年10月-2015年8月收治的23例以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀的隱性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果23例患者均表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大，經(jīng)觸診和影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)包塊。2例在門診行腋窩腫塊切除，病理診斷為腺癌轉(zhuǎn)移；6例經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示腺癌轉(zhuǎn)移；15例術(shù)中快速冷凍切片檢查，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌。2例行保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例行乳腺癌根治術(shù)，17例行改良乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年，14例生存期＞5年。結(jié)論隱性乳腺癌是臨床少見的特殊類型乳腺癌，活檢和免疫組織化學(xué)檢查能提高檢出率，治療以乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)為主，輔以放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等綜合治療。

關(guān)鍵詞：隱性乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；診斷；治療

隱性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）又稱隱匿性乳腺癌，是指經(jīng)臨床體檢觸診和影像學(xué)檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)而以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌為首發(fā)癥狀的特殊類型乳腺癌。該類型乳腺癌臨床上很少見，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)院近15年來收治隱性乳腺癌23例，現(xiàn)將其診治及體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2000年10月-2015年11月收治患者23例。均為已婚育、非哺乳期女性，年齡39～64歲，平均50.1歲。均以單側(cè)腋下腫塊為首發(fā)癥狀就診，其中右側(cè)15例，左側(cè)8例，腫塊直徑1.5～5.5 cm，平均2.8 cm。發(fā)病時(shí)間6 d～1年，平均5.6個(gè)月。所有病例雙側(cè)乳房形態(tài)正常，大小對(duì)稱，乳頭無凹陷、無溢液，皮膚無凹陷、水腫及橘皮樣改變，除5例觸及部分腺體組織增生、質(zhì)韌外，其他均未捫及明顯腫塊。

1.2診斷

所有患者雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳頭無凹陷、溢液，捫診、彩色超聲檢查、鉬靶均未有陽性發(fā)現(xiàn)。左側(cè)或右側(cè)腋下可觸及明顯腫塊，質(zhì)中等偏硬，邊界不清，活動(dòng)度尚可～差。術(shù)前行胸、腹腔及盆腔CT檢查，B超、胃腸鏡、MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常征像。2例在門診行腋窩腫塊切除，病理診斷為腺癌轉(zhuǎn)移；6例經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示腺癌轉(zhuǎn)移；15例術(shù)中快速冷凍切片檢查，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌。

1.3治療方式

2例患者行保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例行Halsted式標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌根治術(shù)，17例行Patey式改良乳腺癌根治術(shù)，均采用橫行梭形切口［1］，切除的標(biāo)本行活檢病理及免疫組織化學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)患者的病理情況均行化療，分別使用紫杉醇、蒽環(huán)類、環(huán)磷酰胺等藥物；術(shù)后均行放療及中醫(yī)中藥等治療，16例行內(nèi)分泌治療。

2　結(jié)果

所有病例均以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，術(shù)后常規(guī)病檢聯(lián)合全乳腺連續(xù)病理大切片檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶18例，5例未找到原發(fā)灶。病理類型：導(dǎo)管癌19例，小葉癌4例，ER（+～+++）16例，PR（+～+++）12例，Cerb-B2陽性（+++）14例。全組病例均獲隨訪，2例仍在治療中，1例5年后死于心肌梗死，4例分別于術(shù)后9、25、39和49個(gè)月死于原發(fā)病轉(zhuǎn)移。14例生存期＞5年（14/23），達(dá)60%。

典型病例1例［2］：患者，女，42歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋下包塊2個(gè)月。入院后行腋窩腫塊切除術(shù)，術(shù)中行快速病理提示：轉(zhuǎn)移性腺癌，因術(shù)前乳腺捫診、彩色超聲檢查、鉬靶均未發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)包塊，患者本人及家屬拒絕行根治術(shù)，要求保乳并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理提示：（右腋下）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌（49/50），伴周圍軟組織見有癌組織浸潤(rùn)，ER陰性、PR陰性，Cerb-B2陽性、CK陽性、EMA陽性，與患者及家屬溝通再次手術(shù)行右側(cè)乳房切除術(shù)，但患者及家屬仍舊拒絕，僅同意針對(duì)轉(zhuǎn)移性腺癌做常規(guī)化療（CMF方案），8個(gè)月后因發(fā)現(xiàn)右乳房腫脹、壓痛、皮膚水腫，乳頭似有凹陷趨勢(shì)而再次入院，術(shù)前乳房鉬靶、B超、CT、MRI檢查仍未發(fā)現(xiàn)腫塊，遂再行右乳腺單純切除術(shù)，術(shù)中探查腋下、鎖骨下、胸大小肌間均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)。術(shù)后病理報(bào)告示，肉眼標(biāo)本未見明顯腫塊，未找到淋巴結(jié)；腫瘤細(xì)胞呈彌漫、散在、多灶性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，淋巴管內(nèi)見癌栓。右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（彌漫、散在、多灶性，淋巴管內(nèi)見癌栓）。2周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化療、局部放療及中醫(yī)中藥治療，25個(gè)月后死于全身轉(zhuǎn)移。

3　討論

隱性乳腺癌是臨床上很少見的一種特殊類型乳腺癌，其發(fā)病率國(guó)外約占同期乳腺癌的0.46%～1.00%，國(guó)內(nèi)占0.70%［3］。該病于1907年首次提出，特指以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀，而臨床查體和影像學(xué)檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)的乳腺癌。隨著影像學(xué)的發(fā)展、隱匿性病灶檢出率大幅提高，隱性乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率日益減少。因?yàn)樯僖?，臨床對(duì)該疾病的診斷與治療仍存在困難，容易造成病情的延誤及轉(zhuǎn)移，因此有必要對(duì)其進(jìn)行探討、分析及深入的認(rèn)識(shí)。

3.1隱性乳腺癌的診斷

隱性乳腺癌以腋窩淋巴結(jié)腫塊為首發(fā)癥狀的，其病理結(jié)果往往提示為轉(zhuǎn)移性癌，因不明其來源，需先排除其他來源的惡性腫瘤，包括：肺癌、乳腺癌、卵巢癌、甲狀腺癌、胰腺癌、泌尿生殖道癌及直腸癌等，所以術(shù)前需結(jié)合患者病史、癥狀、體征進(jìn)行全面檢查，包括胸、腹部及盆腔CT檢查，B超、胃腸鏡、MRI檢查、PET-CT等。因此圍絕經(jīng)期婦女首發(fā)單側(cè)腋窩腫塊且病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，最可能的診斷還是隱性乳腺癌［4］，其概率達(dá)到90%。

隱性乳腺癌是乳腺癌的一種，其發(fā)病特點(diǎn)與一般乳腺癌有共同之處：多發(fā)生于已婚育女性，其發(fā)病年齡多為45～55歲。其特別之處：首發(fā)癥狀多是發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大而就診；病程長(zhǎng)短不一，自發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶至檢出乳腺原發(fā)灶，短者數(shù)天，長(zhǎng)者可達(dá)1.5年以上；體檢和輔助檢查，均未發(fā)現(xiàn)乳腺以外原發(fā)病灶；腋窩腫大淋巴結(jié)切除送病理為腺癌來源的轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶在組織病理學(xué)上與非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似，其免疫表型上ER、PR多為陽性，Her-2較易出現(xiàn)過表達(dá)［5］；特殊的生物學(xué)特性：比一般原發(fā)癌浸潤(rùn)能力強(qiáng)，發(fā)病初期其浸潤(rùn)力很強(qiáng)的少量癌細(xì)胞即可滲透基底膜發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)又抑制原發(fā)灶的發(fā)展，表現(xiàn)為原發(fā)灶生長(zhǎng)緩慢而轉(zhuǎn)移灶正?；蜉^快生長(zhǎng)的一種特殊的生物學(xué)特性；惡性程度高，預(yù)后差。

隱性乳腺癌的初步篩查仍以乳房彩超及雙乳鉬靶為主，X線主要表現(xiàn)為腺體有成簇針尖樣或泥沙樣細(xì)小鈣化灶，小結(jié)節(jié)陰影，且界限不規(guī)則。彩超探查不到的隱性乳腺癌的鉬靶檢出率可達(dá)50%～70%，且能發(fā)現(xiàn)直徑在3mm左右的微小病灶［6］，但對(duì)于非鈣化的小病灶和致密型乳腺的小病灶易于漏診。彩色超聲檢查提示腫塊邊界不清、結(jié)構(gòu)紊亂、血流指數(shù)增高。MADJOR［7］認(rèn)為，測(cè)定乳腺血流最大收縮期峰速值（Vmax）在區(qū)別乳腺的良、惡性腫瘤有顯著意義。因此，對(duì)于查體未觸及乳房腫塊時(shí)彩超及雙乳鉬靶為進(jìn)一步輔助檢查的首選。若彩超及鉬靶未有陽性發(fā)現(xiàn)則考慮進(jìn)一步行乳房MRI或PET-CT檢查。與前兩者比較，MRI在尋找隱性乳腺癌原發(fā)灶方面有更高的敏感度，可達(dá)85%～100%［8］，但其特異性較低，找到原發(fā)灶后必須活檢來確定其性質(zhì)。而PET-CT在乳腺、腋窩異常高代謝灶可有診斷意義，但因其高放射性不用作常規(guī)檢查手段。近年來臨床上出現(xiàn)乳腺專用PET（MAMMI PET），在小病灶及多中心病灶隨訪檢查中具有靈敏度高、分辨率強(qiáng)及輻射性低的優(yōu)點(diǎn)［9］，可以運(yùn)用于隱性癌的篩查，提高原發(fā)病灶的檢出率。

3.2隱性乳腺癌的治療

隱性乳腺癌在影像學(xué)上為陰性，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的，其分型為T0N1-3或TxN1-3，其分期屬于Ⅱa期及以上。按照指南，其治療原則應(yīng)與普通乳腺癌相同，采用綜合治療及個(gè)體化治療。首選手術(shù)治療，輔以放療、化療、內(nèi)分泌治療及基因靶向治療，但在具體的手術(shù)術(shù)式和治療方法的選擇上仍有分歧。對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶的，可根據(jù)指南選擇乳癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶的，臨床上主要有單純腋窩淋巴清掃術(shù)、腋窩淋巴清掃術(shù)+術(shù)后放療、改良根治術(shù)+腋窩淋巴清掃術(shù)和（或）術(shù)后放療、保乳術(shù)+術(shù)后放療這幾種治療方式?；趥鹘y(tǒng)手術(shù)理念，大多數(shù)術(shù)者認(rèn)為應(yīng)將乳房切除，但隨著術(shù)后綜合治療的發(fā)展與完善，各種臨床報(bào)道也傾向于選擇保乳的手術(shù)方式。95例隱性乳腺癌病例回顧性報(bào)道提示全乳切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+同側(cè)術(shù)后放療比較，其局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率（LRFS）與無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存率比較（RFS）無明顯差異。但兩者與只進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的LRFS及RFS比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者明顯優(yōu)于后者（P＜0.05）［10］。另外142例回顧性報(bào)道提示單純行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、全乳房切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃3組患者的結(jié)果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）［11］。因此從創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的角度考慮，單純行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可作為選項(xiàng)之一，甚至呈現(xiàn)出一種放療代替乳房切除的趨勢(shì)［12］。

根據(jù)本院本組患者結(jié)果，結(jié)合各類臨床報(bào)道，對(duì)于隱匿性乳腺癌手術(shù)方式的選擇，應(yīng)傾向于乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后予規(guī)范化化療，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，陽性數(shù)≥4時(shí)予以放療，根據(jù)術(shù)后免疫組織化學(xué)、分子分型考慮內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。對(duì)于有強(qiáng)烈保乳愿望的患者，若發(fā)現(xiàn)原發(fā)微小病灶，予保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后予放療，若未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，予單純腋窩淋巴清掃術(shù)+術(shù)后放療。本院傾向于乳房切除有以下幾點(diǎn)依據(jù)：①2015年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范中提到，病變廣泛或多中心病灶，廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶屬于保乳術(shù)中的絕對(duì)禁忌證。對(duì)于OBC來說，可能存在廣泛分布或多個(gè)病灶的可能性，且術(shù)前定位困難，保乳術(shù)中做到完整切除有困難及風(fēng)險(xiǎn)；②OBC雖不能明確找到原發(fā)病灶或原發(fā)病灶微小，但已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不屬于早期乳腺癌，應(yīng)積極對(duì)待。③雖然各項(xiàng)研究表明幾種手術(shù)方式的總生存率與無病生存率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行乳房切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率明顯小于未行乳房切除的患者［12-13］。

隱性乳腺癌的預(yù)后主要與其病理結(jié)果類型、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、以及腋窩淋巴結(jié)情況、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時(shí)間及雌激素受體水平等有關(guān)。乳腺癌與微小癌不同，后者屬于原位癌或早期乳腺癌，而OBC已經(jīng)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其分期屬于Ⅱa期及以上，其預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合評(píng)估。有報(bào)道稱，隱性乳腺癌預(yù)后與一般Ⅱ期乳腺癌比較，其生存率相似甚至更好，但當(dāng)腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)≥4時(shí)，提示預(yù)后較差［10］，淋巴結(jié)狀態(tài)可能是隱性乳腺癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［11］。隱性乳腺癌術(shù)后隨訪也很重要，OBC的復(fù)發(fā)率與普通乳腺癌無明顯差異，但MRI陰性的術(shù)后隱性乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)時(shí)其MRI特點(diǎn)仍舊是陰性可能大，因此，要縮短復(fù)查及復(fù)診時(shí)間，以免漏診耽誤病情［14］。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高隱性乳腺癌療效及預(yù)后的關(guān)鍵。

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（張蕾編輯）

中圖分類號(hào)：R655.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.031

文章編號(hào)：1005-8982（2016）10-0142-03

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］張衛(wèi)東，E-mail：zwdwuxi@sina.com