吳詠梅 許文炯 董瀟瀟 董曉慶 王 燕

HIV抗體是機(jī)體針對(duì)HIV病毒產(chǎn)生免疫反應(yīng)的產(chǎn)物，理論上采用針對(duì)病毒的檢測(cè)方法能夠有效地進(jìn)行病原學(xué)診斷[1]。但實(shí)際上，HIV分離培養(yǎng)的方法敏感性低，操作繁瑣，很難應(yīng)用。HIV 抗體檢測(cè)是常規(guī)使用的診斷艾滋病病原學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法。南京市疾病預(yù)防控制中心艾滋病實(shí)驗(yàn)室在疾控、醫(yī)療、采供血等部門中設(shè)立HIV抗體篩查實(shí)驗(yàn)室67家，全HIV抗體檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)形成一定規(guī)模?？贵w檢測(cè)分為篩查、復(fù)檢和確認(rèn)三個(gè)步驟，篩查、復(fù)檢呈陽(yáng)性反應(yīng)的標(biāo)本需要經(jīng)過(guò)確證以后才能下結(jié)論。本文擬分析南京市2012-2017年HIV 抗體初篩陽(yáng)性標(biāo)本的復(fù)檢與確證結(jié)果，為指導(dǎo)與提高各篩查實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平提供依據(jù)，為確證實(shí)驗(yàn)室尋找更準(zhǔn)確的方法提供建議，提高全市HIV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2012年1月至2017年12月南京市各艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室送檢HIV抗體陽(yáng)性標(biāo)本6774份。

1.2 試劑和儀器 初篩試驗(yàn)中化學(xué)發(fā)光法試劑由雅培提供，用發(fā)光或熒光儀測(cè)定結(jié)果；復(fù)檢試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)雙抗原夾心法試劑由珠海麗珠提供；膠體金(硒)標(biāo)快速法試劑由雅培硒標(biāo)提供；確證試驗(yàn)免疫印跡法(WB)試劑由新加坡GENELABS公司提供。所有試劑均在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)格按本實(shí)驗(yàn)室SOP標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行檢測(cè)。酶標(biāo)儀為安圖斯Anthos2010型，洗板機(jī)為安圖斯Anthos fluido。

1.3 復(fù)檢程序 根據(jù)《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范(2015年修訂版)》[2]要求，用原有試劑和另一種不同方法或原理的試劑進(jìn)行復(fù)核，如果兩種試劑均陽(yáng)性或一陰一陽(yáng)者必須進(jìn)行確證試驗(yàn)。

1.4 確證程序 復(fù)檢試驗(yàn)陽(yáng)性的樣品，進(jìn)行WB確證試驗(yàn)。結(jié)果陰性者，報(bào)告“HIV抗體陰性”；結(jié)果陽(yáng)性者，報(bào)告“HIV-1抗體陽(yáng)性”，按規(guī)定做好檢測(cè)后咨詢和疫情報(bào)告；結(jié)果不確定者，報(bào)告“HIV抗體不確定”。

1.5 結(jié)果判斷 對(duì)同時(shí)符合以下兩條標(biāo)準(zhǔn)可判為陽(yáng)性：①至少有2條env帶(gp41和gp160/gp120)出現(xiàn)，或至少1條env帶和p24帶同時(shí)出現(xiàn)；②符合試劑盒提供的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。如出現(xiàn)HIV抗體特異帶(如env帶:gp41，gp160/gp120；gag帶:p55，p24，p17；pol帶:p66，p51，p31)，但不足以判定陽(yáng)性者判定為不確定，不確定結(jié)果不能作為HIV感染的診斷依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)檢雙陽(yáng)性WB確證結(jié)果 復(fù)檢結(jié)果6774份初篩陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)金標(biāo)和酶標(biāo)復(fù)檢，復(fù)檢雙陽(yáng)性4821份，確證陽(yáng)性4736份，確證陰性3份，不確定82份。各年度檢測(cè)情況見(jiàn)表1。

2.2 復(fù)檢一陰一陽(yáng)WB確證結(jié)果 金標(biāo)和酶標(biāo)復(fù)檢一陰一陽(yáng) 總共有97 份， 51份為確證陰性，3份為確證陽(yáng)性，43份為不確定。其中ELISA陰性和金標(biāo)陽(yáng)性39份，1份為確證陽(yáng)性，20份為確證陰性，18份為不確定；ELISA 陽(yáng)性和金標(biāo)陰性58份，確證陽(yáng)性2份，31份為確證陰性，25份為不確定。各年度檢測(cè)情況見(jiàn)表2。

表1 2012-2017年度ELISA(酶標(biāo))、金標(biāo)復(fù)檢及確證結(jié)果

2.3 三年中各種分析指標(biāo)的變化情況 各種發(fā)生率結(jié)果HIV不確定率逐年上升；篩查真陽(yáng)性率和篩查陽(yáng)性的復(fù)檢陽(yáng)性率在2014年最高，2015年以后逐年減少；復(fù)檢真陽(yáng)性率2012年最高；復(fù)檢效率2014年最低，2015年以后逐年上升；確認(rèn)效率2015年以后逐年減少。各年度檢測(cè)情況見(jiàn)表3。

表2 2012-2017年度ELISA( 酶標(biāo)) 、金標(biāo)復(fù)檢及確證結(jié)果

表3 HIV抗體檢測(cè)各種發(fā)生率一覽表 %

3 討論

本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果，6774份初篩陽(yáng)性標(biāo)本總復(fù)檢符合率為72.6%[(4821+97)/6774]；總確證符合率為96.4%[(4736+3)/(4821+97)]。有報(bào)道北京及廣西等地區(qū)的確證符合率多在80%以上[3,4]，南京地區(qū)與報(bào)道相似。其中，酶標(biāo)法和金標(biāo)法單陽(yáng)復(fù)檢符合率為1.4%(97/6774)，確證符合率3.1%(3/97)；雙陽(yáng)復(fù)檢符合率為71.2%(4821/6774)，確證符合率為98.2%(4736/4821)。單陽(yáng)、雙陽(yáng)的復(fù)檢和確證符合率結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次結(jié)果有兩點(diǎn)值得注意：①2014年有3例復(fù)檢雙陽(yáng)，但確證為陰性，需要進(jìn)一步結(jié)合臨床資料隨訪分析；②在復(fù)檢單陽(yáng)中共有3例確證為陽(yáng)性，說(shuō)明為避免漏檢，采用兩種不同方法復(fù)檢十分必要。根據(jù)本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不確定結(jié)果在雙陽(yáng)中占1.7%(82/4821)，在金標(biāo)單陽(yáng)中占46.2%(18/39)，在酶標(biāo)單陽(yáng)中占43.1%(25/58)，金標(biāo)、酶標(biāo)單陽(yáng)和雙陽(yáng)不確定結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

篩查策略分析：篩查陽(yáng)性的復(fù)檢陽(yáng)性率是指首次篩查陽(yáng)性標(biāo)本的復(fù)檢陽(yáng)性概率。篩查真陽(yáng)性率反映了篩查實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。從表3中看出2014年這兩個(gè)指標(biāo)較高，分析原因可能是因?yàn)榧訌?qiáng)了實(shí)驗(yàn)室規(guī)范性的建設(shè)，隨著試劑的成熟度不斷提升，檢測(cè)能力和檢測(cè)水平不斷提高，2012年至2014年就有上升趨勢(shì)。但從2015年開(kāi)始有下降趨勢(shì)，分析其主要原因可能是初篩實(shí)驗(yàn)室大部分由以前的手工酶標(biāo)法變更為上機(jī)操作的化學(xué)發(fā)光法，其靈敏度提高，從而造成的假陽(yáng)性也增多。這種現(xiàn)象要引起足夠重視，有必要多培訓(xùn)疾控部門掌握化學(xué)發(fā)光學(xué)的質(zhì)量保證內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)各初篩實(shí)驗(yàn)室的督導(dǎo)檢查，全面提高各初篩實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平。

復(fù)檢策略分析：復(fù)檢真陽(yáng)性率指復(fù)檢陽(yáng)性人群中確認(rèn)為陽(yáng)性的概率，從表3中看出2012年這個(gè)指標(biāo)是最高的，2016-2017年有下降趨勢(shì)，分析可能是與2016年以后出現(xiàn)的不確定結(jié)果增多有關(guān)。復(fù)檢效率指通過(guò)復(fù)檢去除篩查陽(yáng)性標(biāo)本中假陽(yáng)性的能力，2014年此指標(biāo)是最低的，2015-2017年有上升趨勢(shì)，說(shuō)明了復(fù)檢的必要性。復(fù)檢時(shí)建議除原標(biāo)本外還需再采集一份新鮮標(biāo)本,一方面可核對(duì)兩份結(jié)果的一致性，一方面也可以了解原標(biāo)本是否受到污染。有條件的實(shí)驗(yàn)室，復(fù)檢時(shí)建議應(yīng)盡量使用不同原理的試劑。

確證策略分析：確認(rèn)效率指復(fù)檢陽(yáng)性標(biāo)本通過(guò)確認(rèn)能夠得出肯定診斷的概率。2015-2017年有下降。說(shuō)明確證試驗(yàn)WB方法有一定的局限性。有報(bào)道說(shuō)WB的特異性不是很好，只有97.8%[5]。HIV不確定率是指用WB檢測(cè)方法出現(xiàn)HIV抗體不確定結(jié)果的概率，本研究中其整體呈逐年上升趨勢(shì)，其原因可能是早期HIV攜帶者增多，抗體還沒(méi)完全產(chǎn)生；艾滋病晚期患者增多，免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期受損，體內(nèi)抗體量低于診斷試劑的檢測(cè)限時(shí)；混合感染的標(biāo)本來(lái)源增多，其非特異性反應(yīng)也增多。美國(guó)CDC建議對(duì)此結(jié)果一個(gè)月后復(fù)查；同時(shí)也認(rèn)為，對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)室專家來(lái)說(shuō)，核酸檢測(cè)對(duì)初始免疫印跡“不確定”的個(gè)體判斷是否感染是有用的。有研究認(rèn)為，病毒核酸定量針對(duì)HIV早期感染的敏感性可達(dá)97.6%～100%，特異度為100%[6]。

綜合以上分析，對(duì)于不確定結(jié)果，建議有三點(diǎn)：一是增加1～2種性能穩(wěn)定成熟的確證試劑用于不確定結(jié)果的檢測(cè)工作，如條帶免疫印跡，因其條帶上不含雜抗原，不帶有宿主細(xì)胞的成份，因而特異性更好[7]。二是增加核酸檢測(cè)進(jìn)行輔助診斷，有研究表明對(duì)于不確定的標(biāo)本，可以應(yīng)用核酸檢測(cè)作為輔助診斷[8]。HIV RNA定量檢測(cè)技術(shù)降低了污染的危險(xiǎn)，逐漸被應(yīng)用于HIV感染的診斷[9]。三是輔以抗原檢測(cè)，抗原是早期診斷和縮短窗口期的一種重要方法[10]。核酸和抗原的陽(yáng)性結(jié)果只能作為感染的輔助診斷。所有結(jié)果應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料進(jìn)行隨訪觀察，以避免報(bào)告假陽(yáng)性結(jié)果。

南京市HIV抗體初篩陽(yáng)性標(biāo)本復(fù)檢與確證結(jié)果分析有兩點(diǎn)結(jié)論：一是隨著各篩查實(shí)驗(yàn)室化學(xué)發(fā)光法的使用增多，初篩假陽(yáng)性增多現(xiàn)象應(yīng)引起重視。二是隨著確證實(shí)驗(yàn)室不確定性結(jié)果逐年增多，有必要找到適合中國(guó)人群的HIV感染確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，找到快速鑒別HIV抗體不確定的方法和策略。