楊北辰 郭在培

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科，成都,610041

臨床資料患者，女，55歲。因鼻部紅斑泛發(fā)全身8年于我院就診。8年前患者無明顯誘因鼻部出現(xiàn)紅斑，無瘙癢及壓痛，未予重視。后皮損逐漸增多，蔓延至軀干及四肢。2年前于當?shù)蒯t(yī)院就診行淋巴結(jié)活檢示：淋巴結(jié)結(jié)核(具體不詳)，未行皮膚活檢。予口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d抗癆治療兩年，皮損無明顯好轉(zhuǎn)，仍緩慢發(fā)展?；颊邿o低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核癥狀。既往體健，否認傳染病史，家族中無類似情況。

體格檢查：一般情況好，頸部及雙側(cè)腋下未及淋巴結(jié)，系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：鼻部(圖1a)、軀干、臀部(圖1b)及四肢散在分布直徑約0.5～3 cm紫紅色斑片，邊界清楚，中央覆少許白色皮屑，部分可見萎縮及毛細血管擴張。皮損表面凹凸不平，質(zhì)韌，無壓痛，皮溫正常。

實驗室及輔助檢查：結(jié)核菌素試驗PPD(-)。胸片示：心肺未見明顯異常，胸部CT示：雙肺散在小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)可能。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。頸部淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)增大，結(jié)構(gòu)異常。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢示：肉芽腫性炎，抗酸染色未查見確切陽性桿菌，qPCR TB-DNA(-)。于外院皮膚取材查麻風(fēng)桿菌陰性。血、尿常規(guī)，肝、腎功能、血電解質(zhì)、免疫全套及心電圖均未見明顯異常。

取左上肢皮損(圖1c箭頭處)做活檢，組織病理示: 真皮全層及皮下脂肪淺層大量呈結(jié)節(jié)狀或條索狀分布的上皮樣細胞肉芽腫，少量淋巴細胞浸潤。傾向結(jié)節(jié)病(圖2)。抗酸染色未見抗酸菌、六胺銀及PAS染色未見菌絲及孢子結(jié)構(gòu)。

圖1 a：鼻部可見紫紅斑，伴輕度萎縮；b：臀部可見散在紫紅斑，中央覆少許皮屑；c：左上肢取活檢處

圖2 a～c真皮全層及皮下脂肪淺層大量呈結(jié)節(jié)狀或條索狀分布的上皮樣細胞肉芽腫，少量淋巴細胞浸潤(a:HE,×40；b:HE,×100；c:HE,×200)

診斷：皮膚結(jié)節(jié)病

給予口服羥氯喹200 mg日2次、沙利度胺25 mg日3次、白芍總苷膠囊(帕夫林)600 mg日3次。多磺酸黏多糖乳膏(喜遼妥)局部外涂。1個月后復(fù)診，皮損顏色變淺；2個月后復(fù)診皮損縮小、變軟；4個月后復(fù)診皮損進一步好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪。

討論結(jié)節(jié)病是一種病因不明、可累及多系統(tǒng)的非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫性疾病。是在一定遺傳易感性基礎(chǔ)上受到外部環(huán)境影響而導(dǎo)致機體的一種異常免疫反應(yīng)。可在不同的年齡、性別、人種中發(fā)病，發(fā)病率黑人>白人>黃種人，我國屬低發(fā)區(qū)。有家族發(fā)病的傾向，其中女性多發(fā)于男性，好發(fā)于20～40歲[1]。

結(jié)節(jié)病幾乎可侵犯全身任何組織器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。以肺和淋巴結(jié)發(fā)病率最高，肺外也可以累及皮膚、眼、周圍淋巴結(jié)、心臟、腎臟、肝脾、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，約20%～35%的結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)皮膚損害。臨床分為皮膚型和系統(tǒng)型兩類。皮膚結(jié)節(jié)病好發(fā)于面部和四肢伸側(cè)，皮損可表現(xiàn)為淡紅色至紫紅色的丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，一般無自覺癥狀。組織病理特征表現(xiàn)為在真皮內(nèi)或皮下組織出現(xiàn)由上皮樣細胞組成的非干酪樣壞死性肉芽腫，結(jié)節(jié)邊界清楚，呈裸結(jié)節(jié)樣改變。系統(tǒng)型結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)隨其累及器官不同而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征，30%～60%的患者無明顯自覺癥狀。胸部臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，以呼吸道癥狀為主，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰等。約70%的患者出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)受累[2-6]。結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診，確診依賴組織病理檢查且除外其他肉芽腫性疾病，應(yīng)特別注意與結(jié)核相鑒別。

本例患者主要為皮膚受累，臨床癥狀較輕。胸部影像學(xué)無肺門及前縱膈淋巴結(jié)腫大，無胸腔積液、肺部彌漫性病變等異常，僅提示雙側(cè)腋下淋巴結(jié)增大。頸部彩超提示鎖骨上區(qū)及頸部淋巴結(jié)增大。該患者除皮損處緊繃感、偶有瘙癢外無任何呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)癥狀，故考慮為皮膚結(jié)節(jié)病累及淺表淋巴結(jié)。主要應(yīng)與尋常狼瘡鑒別。尋常狼瘡皮損可與結(jié)節(jié)病類似，好發(fā)于面部，也見于軀干及四肢，結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，玻片壓診時呈蘋果醬色[2]。組織病理學(xué)上，尋常狼瘡典型改變?yōu)橛缮掀蛹毎?、多核巨細胞及外周淋巴細胞組成的結(jié)節(jié)，炎癥明顯，中央常見干酪樣壞死。而結(jié)節(jié)病是由上皮樣細胞組成的非干酪樣壞死性肉芽腫，周圍淋巴細胞少，邊界清楚，呈“裸結(jié)節(jié)”改變。該例患者皮膚活檢證實為非干酪性壞死樣上皮細胞肉芽腫，且結(jié)核全套檢查均為陰性，符合皮膚結(jié)節(jié)病。

結(jié)節(jié)病預(yù)后較好，且有一定自愈傾向。早期、輕型、穩(wěn)定型病例可隨訪，而合并其他系統(tǒng)損害者預(yù)后較差，需積極治療。治療首選糖皮質(zhì)激素，還可用羥氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、沙利度胺等[6-8]。本例患者運用羥氯喹、沙利度胺聯(lián)合白芍總苷治療，皮損好轉(zhuǎn)明顯，無不良反應(yīng)，療效滿意。進一步證實沙利度胺、羥氯喹治療結(jié)節(jié)病的有效性。國外也有文獻報道使用免疫抑制劑、細胞毒藥物及光動力學(xué)療法(PDT)[7-10]治療皮膚結(jié)節(jié)病，這些新的治療方法依賴進一步研究觀察。