郎小喬 孫勇虎 盧憲梅 張福仁

木村病(Kimura’s disease，KD)是一種以皮下軟組織無(wú)痛性包塊為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病。本病較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，常與其他疾病相混淆，現(xiàn)將我院2017年1月1日至2018年5月31診療的4例木村病患者匯總報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，女，14歲。1年前無(wú)明顯誘因在右眼瞼下出現(xiàn)腫塊，伴明顯瘙癢。體格檢查：右眼瞼下皮下腫塊，約2 cm×2 cm大，正常膚色，表面光滑，無(wú)觸痛(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞略升高為0.53×109/L[(0.05～0.5)×109/L]，嗜酸粒細(xì)胞比率升高為8.41%(0.5%～5%)，IgE升高為151.1 ku/L(0～100 ku/L)，其余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。右眼瞼下包塊組織病理學(xué)檢查(切至包塊)：表皮大致正常，真皮中深層有較多淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)淋巴濾泡(圖2a)。診斷：木村病。

患者2，女，66歲。20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳后腫物，七年前右腮部出現(xiàn)緩慢增大腫物，伴略微瘙癢。曾在當(dāng)?shù)卦\所不規(guī)律使用激素治療(劑量不詳)，病情反復(fù)。體格檢查：右腮可見(jiàn)約8.5 cm×6.5 cm大的腫物，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，表面散在分布抓痕，無(wú)觸痛(圖1b)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞升高為5.43×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率升高為33.81%，IgE升高為1016.6 ku/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。右腮包塊組織病理學(xué)檢查(切至包塊)：表皮大致正常，真皮增厚，纖維組織增生，散在較多嗜酸粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)典型淋巴濾泡(圖2b)。診斷：木村病。

患者3，男，61歲。面部無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)2年，逐漸增大，偶有瘙癢。皮膚科檢查：雙側(cè)面頰散在分布花生粒大暗紅色皮下腫塊，無(wú)破潰，無(wú)觸痛(圖1c)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞為0.32×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率為2.8%，IgE升高為264.3 ku/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。面部包塊組織病理學(xué)檢查(切至包塊)：表皮大致正常，真皮深淺血管周?chē)馨蜆蛹?xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮深部見(jiàn)多個(gè)濾泡樣結(jié)構(gòu)，膠原纖維略增生(圖2c)。診斷：木村病。

患者4，男，45歲。面部腫塊1.5年，偶有瘙癢。體格檢查：面頰、耳后有膚色腫塊突出皮膚表面，有浸潤(rùn)，左耳后腫塊觸診質(zhì)硬(圖1d)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞為0.38×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率為5%，IgE升高為1200.4 ku/L，其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。右頰包塊組織病理學(xué)檢查(切至包塊)：表皮角化過(guò)度，真皮深層見(jiàn)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)形成，濾泡周?chē)馨图?xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2d)。診斷：木村病。

1a：右眼瞼下約2 cm×2 cm大皮下腫塊，正常膚色，表面光滑；1b:右腮可見(jiàn)巨大腫物，約8.5 cm×6.5 cm大，表面散在分布抓痕；1c:面頰散在分布暗紅色皮下腫塊，花生粒大，無(wú)破潰；1d:面頰有膚色腫塊突出皮膚表面，有浸潤(rùn)

圖1 患者臨床圖片

2a:真皮中深層有較多淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)淋巴濾泡(HE,×20)；2b:真皮深層散在較多嗜酸粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)典型淋巴濾泡(HE,×200)；2c:真皮深層可見(jiàn)典型濾泡樣結(jié)構(gòu)(HE,×200)；2d:可見(jiàn)清晰的淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，周?chē)辛馨图?xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200)

圖2 患者組織病理

2 討論

木村病由中國(guó)醫(yī)生金顯宅首次在1937年報(bào)道[1]，后日本學(xué)者Kimura[2]在1948年進(jìn)行詳細(xì)的闡述，故以其名字命名該病。這是一種少見(jiàn)的慢性良性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為頭頸部區(qū)域皮下軟組織無(wú)痛性腫塊，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于免疫調(diào)節(jié)損傷或持續(xù)性抗原刺激引起的特應(yīng)性反應(yīng)，如節(jié)肢動(dòng)物叮咬、病毒感染、外傷、腫瘤和念珠菌感染等[3]。該病好發(fā)于亞裔30～50歲中青年男性， 2015年胡袒等[4]總結(jié)了國(guó)內(nèi)82例患者信息，男女比例為3.3∶ 1，本文4例患者中男女比例為1∶1，年齡14～66歲，平均46.5歲，病程1～20年。性別比例與文獻(xiàn)不符的原因可能為樣本量過(guò)少。

臨床上，木村病多見(jiàn)于頭頸部區(qū)域，包塊質(zhì)地較韌，大小不等，多數(shù)無(wú)明顯感覺(jué)，可有色素沉著和輕微瘙癢，少數(shù)伴有明顯瘙癢或壓痛。常累及耳周、腮腺、下頜下腺等區(qū)域，其次可見(jiàn)于腹股溝、四肢、腋窩等處，偶見(jiàn)于口腔、鼻咽、胸背部、縱隔等部位。約42%～100%的木村病患者會(huì)伴有淺表淋巴結(jié)腫大[5]，常累及頦下、下頜下、頸部、腹股溝、腋窩淋巴結(jié)。本文4例患者有木村病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如4例患者腫物均發(fā)生在頭頸部區(qū)域，均為無(wú)痛性皮下腫物。同時(shí)也表明了該病少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，例如患者1發(fā)病年齡為13歲，該病發(fā)生于兒童患者中少見(jiàn)。有15%～18%的患者常合并腎臟疾病，其中有約2/3的患者為腎病綜合征[6]，腎病癥狀可以在木村病診斷之前或之后出現(xiàn)[7]，但二者之間的關(guān)系目前不明，有學(xué)者認(rèn)為腎臟損害可能是由于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的損傷，例如白介素、細(xì)胞因子、輔助T細(xì)胞免疫應(yīng)答[8]。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，85.37%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清IgE水平大多也會(huì)升高，約占42.68%[4]。本文患者中有2例外周血嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)和血清IgE水平均升高，有2例僅血清IgE水平升高，而外周血嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)正常。與文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)差距大的可能原因是本文樣本量少。組織病理學(xué)表現(xiàn)主要為形成大小不等的淋巴濾泡，生發(fā)中心增生活躍，濾泡間區(qū)有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成嗜酸性微膿腫，毛細(xì)血管后微靜脈增生。本文4例患者均有濾泡間嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，3例可見(jiàn)典型的淋巴濾泡。

木村病常與嗜酸粒細(xì)胞增多性血管淋巴樣增生(ALHE)?；煜珹LHE由Wells和Whimster在1969年首次報(bào)道[9]，二者都多見(jiàn)于頭頸部區(qū)域，ALHE是一種罕見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于女性，臨床上多表現(xiàn)為頭頸部區(qū)域皮膚2～3 cm大的淺棕色丘疹或結(jié)節(jié)。通常情況下血清IgE在正常范圍內(nèi)，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于白細(xì)胞總數(shù)的10%。其組織病理變化雖與木村病的具有一定相似性，但ALHE 病變常只侵犯淺層皮膚，病變范圍小，一般不累及淋巴結(jié)或腮腺，而木村病浸潤(rùn)深度更深在、受累范圍更為廣泛。此外，霍奇金淋巴瘤和髓細(xì)胞性白血病也會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高，分別通過(guò)淋巴結(jié)活檢和骨髓活檢可以與木村病相鑒別。木村病可發(fā)生在軀體任何部位，有學(xué)者報(bào)道一例發(fā)生在陰囊處的木村病，要與陰囊腫瘤、陰囊結(jié)核和腹股溝疝鑒別[10]。該病臨床表現(xiàn)不典型，可以肺栓塞為首發(fā)癥狀，嗜酸粒細(xì)胞增多可能是血栓形成的原因，但要排除其它導(dǎo)致血栓的可能因素[5]。

木村病目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，系統(tǒng)性運(yùn)用糖皮質(zhì)激素可以有效控制病情，但容易復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)完全切除是一線治療方法，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)25%[5]。另有免疫抑制劑環(huán)孢菌素可以有效控制病情，放射治療可以用于治療復(fù)發(fā)或病灶持久的患者。當(dāng)合并腎臟并發(fā)癥時(shí)治療更為棘手，有學(xué)者建議此類(lèi)病人在進(jìn)行內(nèi)科治療之前可以優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)切除治療[11]。本文4例患者中有2例在本院接受治療，其余2例患者確診后回轉(zhuǎn)外院治療。患者1給予口服醋酸潑尼松片，鹽酸雷尼替丁膠囊，碳酸鈣D3片(鈣爾奇D)，局部外用0.03%他克莫司軟膏(明之欣)。14周后外周血嗜酸粒細(xì)胞0.17×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率為2.4%，IgE為81.7 ku/L，均降至正常。隨訪16個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)?；颊?首次治療予口服甲潑尼龍片32 mg/d、靜脈滴注甲氨蝶呤15 mg/w。第二月復(fù)查見(jiàn)右腮腫物消失，甲潑尼龍減量至24 mg/d，甲氨蝶呤改為口服15 mg/w。后因患者產(chǎn)生了激素不良反應(yīng)(眼睛不適)，因此停用糖皮質(zhì)激素，維持復(fù)方甘草酸苷片、甲氨喋呤片口服15 mg/w治療，隨訪9個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

總之，木村病沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型癥狀為：頭頸部無(wú)痛性皮下包塊，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多，IgE升高。該病為良性病變，但易復(fù)發(fā)，一般無(wú)惡變傾向，主要依靠病理學(xué)確診。由于全球范圍內(nèi)少見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制不清，目前治療手段尚不成熟，統(tǒng)一的治療方案需進(jìn)一步摸索。